<<
>>

Перикард

Самым объемистым органом средостения является сердце, облаченное в свою сорочку — перикард. Иногда при резко выра­женной эмфиземе передние края легких заходят на перикард, поч­ти смыкаясь друг с другом.

В этих случаях, если вскрытие произ­водится через несколько часов, на наружном листке перикарда можно видеть желтовато-бурые пергаментного вида пятна подсыхания. Такие же пятна появляются на перикарде при эмфиземе средостения.

Невскрытый перикард в норме довольно плотно облегает серд­це, повторяя его контуры, содержит несколько миллилитров про­зрачной бесцветной или чуть-чуть желтоватой жидкости. Если труп вскрывают спустя много часов после смерти с признаками разложения, жидкость может стать мутноватой или буроватой.

Очень редко бывают врожденные дефекты перикарда, которые клинически проходят бессимптомно. Это может быть отсутствие - перикарда или левой половины его, реже встречается небольшое отверстие в левой половине и совсем редко — отсутствие правой половины перикарда. Иногда через дефект в перикарде пролабирует ушко предсердия. Эти дефекты перикарда часто сочетаются с другими пороками — дефектами межпредсердной перегородки, персистирующим артериальным протоком и др. Нередко пороки развития перикарда сочетаются с врожденной диафрагмальной грыжей. Из других врожденных пороков развития перикарда мо­гут встретиться кисты и дивертикулы его.

Иногда на вскрытии может удивить необычный цвет листков перикарда. В нем, как и в брюшине, могут откладываться различ­ные пигменты. Ими могут быть дериваты кровяного пигмента — гемосидерин, гемомеланин и др. Тогда перикард приобретает окраску от светло-бурой до аспидной (псевдомеланоз). Такое из­менение окраски указывает на то, что в полости перикарда была кровь, может быть даже очень давно. Изредка можно увидеть очень мелкие черные точечки или нежную черную сеточку на перикарде — антракоз. Это может произойти или вследствие зано­са частиц угля по лимфатическим путям, или в результате непо­средственного прорыва и опорожнения в полость перикарда антракотических лимфатических узлов средостения.

Если в полости перикарда накапливается жидкость или газ, то он приобретает шаровидную форму, контуры сердца сглаживают­ся. Если это кровь, то она просвечивает сквозь тонкий наружный листок перикарда, который становится синеватым. Если в полости перикарда жидкость и газ, то через перикард видны плавающие и жидкости пузыри, чаще один крупный пузырь.

Скопление жидкости может иметь характер транссудата или экссудата. Может быть в полости чистая кровь, обычно со сгуст­ками. Накопление транссудата, прозрачной почти бесцветной жидкости, — гидроперикард — наблюдается, как правило, при об­щих отеках различного генеза и может достигать сотен миллилит­ров. Наличие транссудата в полости перикарда характерно также для микседемы и тяжелых форм анемии. Изолированное скопле­ние прозрачной жидкости в полости перикарда бывает при пери­кардите — серозном перикардите. При нем иногда можно видеть выпадение фибрина в виде взвешенных полупрозрачных свертков. «Чистого» серозного перикардита не бывает. Всегда в выпоте со­держится значительное количество белков, в том числе фибриногена выпадающего в виде нежных фибриновых нитей или пленки. Это не всегда видно, но при пальпации сердца и внутренней поверхности перикарда ощущается своеобразный скрип.

Самой частой разновидностью экссудата при перикардитах яв­ляется серозно-фибринозный выпот, который в зависимости от соотношения белков и жидкой части может выглядеть то фибри­нозным («сухой» перикардит), то «чисто» серозным. Серозно-фибринозный перикардит бывает при многих инфекционных и неин­фекционных процессах как реакция на свежую травму и как пост­травматическое осложнение, при уремии, инфаркте миокарда (pericarditis epistenocardica) и других заболеваниях. Фибринозный перикардит может быть очаговым и диффузным. Следует отметить, что более массивное выпадение фибрина в виде нитей и пленок быва­ет на висцеральном листке перикарда. Даже при диффузном фибри­нозном перикардите основная масса фибрина располагается на эпи­карде. Очаговый фибринозный перикардит чаще всего встречается при повреждении миокарда, в частности при инфаркте его.

Эпикард в зоне инфаркта тусклый, несколько полнокровный, иногда с петехиями, фибрин снимается ножом. Такой же очаговый перикардит может быть и при тупой травме сердца, ушибе его, открытом мас­саже. Очаговый фибринозный перикардит быстро превращается в диффузный, чаще серозно-фибринозный, чем «чисто» фибриноз­ный. Диффузный фибринозный перикардит с небольшим количе­ством жидкости характерен для уремии. Однако в настоящее время этот клинический и морфологический признак уремии встречается на вскрытии все реже и реже. Сходный перикардит изредка бывает и при ревматизме: на обоих листках видны наложения фибрина, более мощные на эпикарде, где они имеют шероховатую поверх­ность, часто волнистую и с множеством нитей. Это «волосатое сердце». В свежих случаях ревматического перикардита иногда поверхность листков перикарда приобретает характерный вид «разнятого бутерброда» (хлеба с маслом). При ревматическом пе­рикардите всегда имеется поражение миокарда и эндокарда, т. е. панкардит. При рецидивах вместе с таким фибринозным перикар­дитом часто видны спайки между листками перикарда, оставшиеся от предыдущих атак.

Серозно-фибринозный перикардит встречается при многих ост­рых инфекционных заболеваниях, как бактериальных, так и ви­русных, при опухолевых поражениях перикарда, первичных и ме­тастатических. Такой же перикардит характерен и для острого неспецифического доброкачественного перикардита или идиопати-ческого перикардита. Эта форма перикардита, возможно, вирусной этиологии, чаще развивается у молодых мужчин. Иногда в недавнем анамнезе у них имелось острое респираторное заболева­ние. Серозно-фибринозный перикардит бывает, кроме того, при травматических поражениях сердца и перикарда, как тупых, так и проникающих, в том числе при оперативных вмешательствах на них. При травматическом перикардите нередко имеется примесь крови в выпоте. Особый тип перикардита возникает через 2 нед и более после произведенных операций на сердце и перикарде. Его развитие связывают с аутоиммунным механизмом. Это посткардио-томический синдром, посткомиссуротомический синдром.

Более редкая разновидность выпота, «серозная», встречается при всех перечисленных выше заболеваниях в ранних стадиях, не­сколько чаще при идиоматическом перикардите, перикардитах вирусной этиологии, метастатическом опухолевом поражении пери­карда, при коллагенозах, в начальной стадии идиопатического полисерозита, при риккетсиозных инфекциях, в частности цуцуга-муши, при которой полисерозит является характерной чертой болезни. Из группы коллагенозов наиболее часто перикардит быва­ет при системной красной волчанке, иногда узелковом периартериите, редко при склеродермии. Серозный или серозно-фибриноз­ный выпот бывает при склеродеме, но при этом в отличие от скле­родермии, нет поражения внутренних органов, пигментации и кальциноза кожи, отеков на кистях и стопах. Иногда серозный пери­кардит наблюдается и при синдроме Рейтера вместе с другими проявлениями его — поражением глаз (конъюнктивит, эпискле-рит), мочеполовых органов (уретрит, пиелит и др.), суставов. Синдром значительно чаще встречается у мужчин среднего воз­раста.

К числу острых перикардитов принадлежат острые гнойные перикариты, изредка гнойно-фибринозные. Это, как правило, пе­рикариты бактериальной природы, почти всегда вторичные. Вна­чале серозные поверхности покрыты тонким слоем липкого жел­товатого слизистого экссудата, затем накапливается гнойный мут­ный выпот различной густоты, иногда с примесью фибрина. Гной­ный процесс может быть ab mitio или может серозно-фибринозный перикардит перейти в гнойный. Гноеродная инфекция может про­никнуть по кровеносным и лимфатическим сосудам, путем непо­средственного контакта или прорыва гноя из прилежащих орга­нов. Это может произойти при пневмониях, плеврите, сепсисе, при нагноении лимфатических узлов средостения, прорыве абсцесса миокарда и печени, из распадающегося рака пищевода и др. Осо­бенно склонны к прорыву в перикард абсцессы печени, в том чис­ле амебные, которые примерно в 20% осложняются прорывом через диафрагму. Изредка в этиологии гнойных перикардитов играют роль грибы, в частности актиномицеты. Гнойные перикар­диты склонны к организации выпота с образованием спаек. В ста­рых случаях среди спаек можно найти гнойные полости с густым содержимым, напоминающим казеозные массы.

Несколько слов о хронических выпотных перикардитах. К ним относятся гранулематозные перикардиты и «холестериновый» пе­рикардит. Из гранулематозных перикардитов самый частый туберкулезный перикардит. Он может быть в любой морфологической форме — от фибринозного до гнойного. При туберкулезное перикардите под слоем фибрина на обоих листках перикарда обна­руживают мелкие бугорки, чаще немногочисленные. Иногда среди фибрина можно видеть желтовато-белые казеозные массы. Общее количество выпота различное — от нескольких миллилитров до не­скольких литров при очень медленном накоплении выпота. В позд­них стадиях можно обнаружить очаги обызвествления, массивные сращения вплоть до полной облитерации полости перикарда — панцирное сердце.

Другой этиологической причиной гранулематозного хрониче­ского перикардита является сифилис. Очень редкий в настоящее время сифилитический перикардит развивается в результате про­рыва гуммы миокарда. В этом случае в полости перикарда также можно обнаружить казеозные массы, но на серозных поверхно­стях нет типичных бугорков. Достаточно характерный тип пораже­ния перикарда бывает при сифилитическом аортите. При этом перикард, покрывающий внутриперикардиальную часть аорты, тусклый полнокровный, а между ним и париетальным перикардом имеются множественные нежные спайки в виде нитей, выпота обычно очень немного. Такая же картина может быть и при дру­гих видах аортита. Изредка гранулематозный перикардит встреча­ется при ревматоидном артрите, но чаще, примерно в 40% случа­ев, при этом заболевании имеются только изолированные спайки в полости перикарда.

При всех разновидностях выпотных перикардитов возможна примесь крови к экссудату. Наиболее характерна примесь крови при перикардитах, сопровождающих инфаркт миокарда, особенно при лечении последнего антикоагулянтами, при травматических перикардитах, реже опухолевых и уремическом. Кровь примеши­вается к экссудату также при геморрагических диатезах и после проведенных диагностических и лечебных пункций. В исходе пе­рикардита с примесью крови в экссудате, кроме упомянутой выше особой пигментации, можно встретить своеобразную морфологи­ческую форму — «холестериновый» перикардит. При этом в поло­сти перикарда среди других компонентов экссудата обнаруживают желтоватые полупрозрачные кристаллические массы холестерина.

Кроме примеси к экссудату, кровь может скопиться в полости перикарда. Это гемоперикард. Самой частой причиной гемопери-карда является разрыв инфарцированной мышцы сердца. На втором месте среди причин гемоперикарда стоит внутриперикардиальный разрыв аорты. Он может быть в двух вариантах — «спонтанный надклапанный» либо разрыв аневризмы этого отдела аорты, иногда расслаивающего типа. Встречались случаи разрыва аневризм венечных артерий. Одной из причин развития гемопе­рикарда, не говоря о проникающих ранениях, может быть диагно­стическая или терапевтическая пункция перикарда и сердца. В случае «чистого» гемоперикарда обычно масса крови и свертков не превышает 250—300 г.

Все выпотные формы перикардитов, а также гемоперикард мо­гут явиться причиной тампонады полости перикарда с наруше­нием деятельности сердца. При быстром поступлении крови тампонада может развиться уже при накоплении 250—300 мл крови, что наблюдается обычно при разрывах сердца. При пери­кардитах объем выпота может превышать 600 мл. Если происходит очень медленное накопление жидкости, объем ее может достигать нескольких литров. Если смерть произошла от тампонады, то имеются признаки нарушения периферического кровообращения с рез­ким набуханием печени, селезенки, крупных вен.

Исходом многих форм перикардита, особенно гнойных, фибри­нозных, и геморрагических, является образование спаек между листками перикарда от легких синехий до плотных сращений, иногда сплошных. Одиночные спайки обычно клинического значе­ния не имеют, так же как и так называемые молочные пятна эпи­карда, происхождение которых неясно. Последние представляют собой четко ограниченные блестящие неправильно округлой фор­мы белые пятна на эпикарде, не проникающие в миокард. Пятно или (реже) пятна размером 1—3 см чаще располагаются на передненижней поверхности правого желудочка сердца.

Массивные сращения листков перикарда, нарушающие дея­тельность сердца, носят название «констриктивный перикардит». Среди сращений могут оставаться карманы, заполненные выпотом различного характера. Оба листка перикарда резко утолщены, плотные, гиалинизированные, иногда с очагами обызвествления. Подобная картина получила название «панцирное сердце». Кон­стриктивный перикардит сопровождается резкими нарушениями гемодинамики за счет сдавления устьев полых вен, проходящих через перикард. Это выражается в хроническом застое крови в большом круге с развитием гепато - и спленомегалии и нередко с фиброзным перигепатозом и асцитом, отеками нижней, иногда и верхней половины туловища. Такая комбинация называется син­дромом Пика. Смерть от недостаточности кровообращения, связан­ной с констриктивным перикардитом, характеризуется отсутстви­ем отека легких. Аналогичная картина развивается в исходе бо­лезни Конкато, т. е. идиопатического полисерозита.

При всех формах перикардитов, как острых, так и хрониче­ских, воспалительный и фиброзный процесс может распростра­ниться и на средостение, содержащиеся в нем органы, на ткани грудной стенки.

Опухоли. Чаще встречаются метастатические опухоли, распро­страняющиеся из органов средостения и легких или по крови и лимфе из отдаленных органов. Очень редко встречается первичная мезотелиома перикарда. Как при первичных, так и метастатиче­ских опухолях перикарда имеется выпотной перикардит, часто с примесью крови.

Как казуистика в перикарде могут быть обнаружены парази­ты — эхинококки, цистицерк, трихины, выпавшие из миокарда.

При разрыве пищевода инородным телом последнее может по­пасть и в полость перикарда. Кроме того, в полости можно найти округлые слоистые тельца, подобные нередко обнаруживаемым в брюшной полости, — гиалинизированные и «обкатанные» сверточ­ки фибрина или частицы отшнуровавшейся жировой ткани эпи­карда.

Обнаружение газа в полости перикарда — редкость. Это может произойти при прорыве органа, прилежащего к перикарду, — лег­кого, пищевода, изредка желудка (через диафрагму). Причиной такого прорыва может быть распад опухоли, пенетрирующая язва. Газ в полости перикарда может появиться также в результате анаэробной инфекции или в результате гнилостных процессов.

<< | >>
Источник: Калитеевский П. Ф.. Макроскопическая дифференциальная диагностика пато­логических процессов. 1987

Еще по теме Перикард:

  1. Перикардит
  2. БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА
  3. Болезни перикарда
  4. ПЕРИКАРДИТ
  5. Классификация кардиомиопатий, миокардита, перикардита, инфекционного эндокардита
  6. Перикардит
  7. Перикардит
  8. Воспаление околосердечной сумки (перикардит)
  9. Болезни перикарда
  10. Перикардит
  11. Тампонада сердца: острый перикардит. Другие болезни перикарда. Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
  12. Констриктивный перикардит и тампонада сердца
  13. Выпот в полость перикарда
  14. ПЕРИКАРДИТЫ
  15. Перикард
  16. Перикард
  17. Выпотные перикардиты
  18. Хронические перикардиты
  19. Перикардиты неревматической этиологии