Методы исследования.

Внедрение в медицинскую практику различных дополнительных методов обследования в значительной степени облегчило диагностику заболеваний тазобедренного сустава на фоне остеопороза и осложнений, возникающих после артропластики.

Из специальных дополнительных методов нами применялась: рентгенография, денситометрия. УЗИ, КТ, МРТ, электромиография, биохимические анализы крови и мочи, а также функциональные методы исследования.

Функциональные методы исследования [5].

Для наиболее полного представления о нарушениях в двигательной сфере

пациентов мы проводили определение активных и пассивных движений в пораженном суставе, “измеряли длину “здоровой' й пораженной конечностей? вычисляли показатель Харриса. Проводили инструментальное (ЭМГ, ЭНГ, РВГ, гониометрия, миотонусометрия, динамометрия, подография) и биомеханическое (нагрузка на нижние конечности, реакция опоры нижних конечностей, рнтм ходьбы, темп ходьбы) исследования.

У пациентов с патологическими переломами проксимального отдела бедра уточняли механизм травмы (падение с высоты своего роста, подворачивание конечности, ушиб области тазобедренного сустава). При сборе анамнеза обращали внимание на ранее проводимое лечение (препараты, дозировка, курсы, эффект). Во время осмотра обращали внимание на осанку, хромоту’, наличие деформации и отека в области тазобедренного сустава, перекос таза, признаки гипотрофии мышечного аппарата. Пальпация области обоих тазобедренных суставов позволяла выявить изменения мышечного тонуса, уточнить локализацию болей, выявить патологическую подвижность, крепитацию костных отломков.

С помощью сантиметровой ленты определяли степень атрофии мышц бедра и голени, выявляли абсолютное и относительное укорочения. Угломером определяли амплитуду активных и пассивных движений, степень контрактуры.

Так же для определения степени функциональных нарушений в статодинамической сфере использовали метод биомеханики. Обследование больных проводили на биомеханических установках БЫТЕ корпорации BTS engineering (Италия) и МБН (Россия) по стандартной программе.

В состав установок входят две многокомпонентные платформы, коммутированные с персональным компьютером. Пакет прикладных программ позволяем изучить следующие характеристики стояния и ходьбы пациента: реакцию опоры нижних конечностей и её вариативность, амплитуду реакций опоры, время опоры конечностей, темп и "ритмичность ходьбы, "величину нагрузки на каждую ногу.

Инструментальные методы исследован ни.

Рентгенография.

Рентгеноірафическое исследование является наиболее доступным методом обследования тазобедренного сустава, а так же оценки состояния компонентов эндопротеза в различные сроки после операции.

Всем больным выполняли обзорную рентгенографию костей таза с обоими тазобедренными суставами, проксимального отдела бедра с пораженной и здоровой стороны в задней, аксиальной и боковой проекциях, нояснично- кресцового отдела позвоночника, при необходимости коленные и голеностопные суставы. Таким образом, уточняли диагноз заболевания, степень выраженности патологического процесса, оценивали анатомические параметры бедренной кости с целью оптимального выбора имплантата и типа его фиксации. (Исследование проводили на аппарате Phillips в отделе лучевых методов диагностики ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, руководитель - доктор медицинских наук А.К. Морозов).

Рентгенографию таза выполняли в положении пациента на спине. Для устранения перек'оса таза нижние конечности располагали строго параллельно, в среднем положении, с обращенными вверх надколенниками. Пучок рентгенлучей направляли строго в центр крестца. Для ренггеноірафин проксимального отдела бедра с пораженной стороны использовали специальную укладку: нижние конечности находились в положении внутренней ротации на 15’, а рентгеновский луч направлялся строго в центр головки бедренной кости (центр ротации). Расстояние от рентгеновского излучателя до кассеты - 120 см. Рентгенографию тазобедренного сустава в боковой проекции выполняли в положении пациента лежа на исследуемой стороне, противоположное бедро согнуто. Центральный пучок рентгеновских лучей-направляли-в-центр-паховой складки—Рентгенографию-в-аксиальной проекции выполняли в положении пациента на спине, исследуемое бедро в среднем положении (надколенник к верху, межмыщелковая ось бедренной кости параллельна поверхности стола). Кассету с пленкой устанавливали проксимальнее крыла подвздошной кости под углом 35е к оси тела пациента. Рентгеновский луч направляли в середину паховой складки перпендикулярно кассете, противоположную конечность сгибали в тазобедренном суставе и отводили.

Чтобы оценить состояние компенсаторных приспособлений позвоночника (перекос таза при укорочении конечности) выполняли рентгенографию его поясинчно-кресцового отдела в задней и боковой проекциях, с центрацией рентгеновского луча на L5. Снимок выполняли после предварительной подготовки пациента (накануне исследования очистительная клизма, утром в день исследования 6 таблеток активированного угля).

Для перерасчета полученных при рентгенографии данных использовали специально изготовленный пластмассовый шаблон со свинцовыми шариками на концах (рис. 2.20). Расстояние между свинцовыми шариками равнялось 10 см. Такая методика рентгенографии позволяет устранить проекционные искажения при анализе рентгеноірамм. Перед рентгенологическим исследованием, шаблон при помощи лейкопластыря, прикреплялся к наружной поверхности бедренной кости так, чтобы его свинцовый верхний шарик находился на уровне вершины большого вертела.

О ММ

Рисунок 2.20. Фотография пластмассового шаблона.

Таким образом, при анализе рентгеновских снимков с шаблоном мы получали реальные данные.

У всех больных с дегенеративнодистрофическими процессами и травмами проксимальною отдела бедренной кости имел место локальный остеопороз, степень выраженности которого по М. Singh в среднем равнялась 3.

Денситометрия.

Денситометрия является методом выявления потери МПКТ проксимального отдела бедренной кости и поясничного отдела позвоночника, а так же оценки состояния МПКТ вокруг компонентов эндопротеза в различные сроки после операции.

Исследование 48-и пациентов (27 женщин и 21 мужчину) проводилось на аппарате Lunar корпорации General Electrix в отделении лучевой диагностики ФГУ ЦИТО им Н.Н. Приорова (руководитель - доктор медицинских наук А.К. Морозов). Денситометр (с английской базой данных специфичных по полу и возрасту) дает возможность автоматически определять величину МПК в наиболее нагружаемых отделах скелета - в поясничном отделе позвоночника и в области проксимального отдела бедренной кости. Величины МПК (BMD) в г/см2, количество минералов кости (ВМС) в граммах, стандартное отклонение (SD) полученных показателей от возрастной нормы (Z - критерий) и от пиковой костной массы (Т ~ критерий) обрабатывали при помощи пакета статистических программ уже заложенных в компьютер денситометра, а так же компьютерных программ для Microsoft XL et Statistica for Windows XP 2001. Состояние МПКТ вокруг бедренного компонента эндопротеза оценивалось по специальной ортопедической программе, заложенной в базу данных денситометра.

Кроме того, в ручном режиме аппарат позволял нам измерять величину МПК в любой интересующей нас зоне и определять геометрические параметры сканируемого отдела скелета.

Магнитно-резонансная (МРТ) н компьютерная (КТ) томографии.

Наиболее" информатйвньїкПізІісинвазіївньгхметодов исследования является магнитно-резонансная и компьютерная томографии, позволяющие визуализировать как костные, так и мягкотканые структуры тазобедренного сустава и проксимального отдела бедренной кости.

Точность диагностики при МРТ исследовании составляет 78-82% (Derme М., Ventura М.,1992, Barronian А., 1989).

МРТ исследование мы проводили у 26 пациентов. КТ исследование у 20 пациентов. Повреждения, выявленные при МРТ и КТ исследовании соответствовали таковым при рентгенологическом исследовании.

Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование позволяет по эхогенной структуре изучить состояние мягких области тазобедренного сустава, поверхность кости и хряща, также по снижению эхогенности определить отек тканей, скопление жидкости в полости сустава или околосуставных образованиях, определить наличие пристеночных и флотирующих тромбов. Ультразвуковая доплерография сосудов нижних конечностей (УЗДГ) выполнена до и после эндопротезирования 21 мужчинам и 27 женщинам в отделении функциональной диагностики ФГУ ЦИТО (руководитель отделения - доктор меднаук Н.А. Еськин).

Стабн.тометрическое исследование.

Попытки регистрации положения общего центра масс предпринимались исследователями достаточно давно, однако лишь последние 5-7 лет этот метод находит применение в клинико-диагностической практике, что связано с приемлемыми формами его аппаратно-программной реализацией. Использование стабилометрии в травматологии-ортопедии ограничено. На сегодняшний день стабилометрия рассматривается как метод исследования функции равновесия, ироприорецептивной системы, зрительного анализатора, вестибулярного аппарата и других функций организма, прямо или косвенно связанных с поддержанием равновесия (Кондратьев И.В.

с соавт., 1999).

Для изучения функции равновесия и баланса тела в основной стойке предлагалось несколько методик. Например: регистрация двігжений головы в горизонтальной плоскости, которые значительно коррелируют с движениями центра давления (Sakaguchi М. et al., 1995), в том числе и с помощью бесконтактных ультразвуковых датчиков (Takaguchi Т. et al., 1990).

Сравнительный анализ данных стабилометрии и регистрации движений головы и туловища (Kilbum К.Н., Warshaw R.H., Hanscom В.. 1994) показал, что стабилометрия и регистрация движении головы дают сходный результат. Использовались и такие, достаточно экзотичные методы регистрации колебаний тела в основной стойке, как магнитометрические (Dean Е.М., Griffiths С.J., Murray А., 1986). Применяется регистрация ускорений тела в двух или трёх взаимно перпендикулярных областях (Amblard В. ct al., 1985; Kamen G. et al., 1998). Однако ведущее место занимает изучение функции баланса тела с помощью платформ с датчиками, чувствительными к вертикальной нагрузке.

В нашей работе использовалась компьютеризированная платформа МБН

(Москва), состоящая из жесткого основания, на котором закреплены 3 датчика, чувствительных к силе, прилагаемой к ним по вертикали. Сверху на датчики установлена жесткая плита. Вычисление равнодействующей, приложенной к платформе силы производится программно с учетом значений каждого датчика. При спокойном стоянии пациента на платформе равнодействующая показывает проекцию по вертикали на платформу общего центра тяжести обследуемого. Поскольку основная стойка — процесс динамический, то, измерения производились с некоторой постоянной частотой (около 20 раз в секунду), в результате получали траекторию перемещения равнодействующей нагрузки, т.е. общего центра тяжести (Скворцов Д.В., 2000).

Необходимо отмстить, что центр тяжести совпадает с проекцией центра давления лишь в случае, когда обследуемый совершенно неподвижен (Winter D.A., 1995; Смирнов Г.В., 1994). Обычно отмечаются колебания, при которых ■цёнтр“тяжести (общий центр масс) имеет различные ускорения. Если общий центр масс совершает колебание с частотой превышающей 0,2 Гц, то его проекция и центр давления могут быть различны [Gurfinkel V.S., 1973]. Для решения обратной задачи получения из данных стабилометрии проекции общего центра масс тела на вертикаль используются математические модели различной степени сложности (King D.L., Zatsiorsky V.M., 1997; Kuczinski М., 1999; Смирнов Г.В., 1994; Winter D.A., 1995; Gurfinkel V.S, 1973).

Аппаратно-программный комплекс МБН-Стабилометрия позволяет проводить регистрацию колебаний общего центра масс в двух стандартных тестах: стабило.мстрическом и тесте Ромберга. В норме вектор веса тела в основной стойке опускается из центра головы (уровень которого соответствует отверстию ушной раковины), проходит на один сантиметр кпереди от тела четвертого поясничного позвонка, через центр тазобедренного сустава, впереди коленного и ложится на плоскость опоры на 4-5 см кпереди от линии внутренних лодыжек. В этом состоянии тазобедренный и коленный суставы замыкаются пассивно и не требуют напряжения соответствующих активных стабилизаторов. Голеностопный сустав замыкается активно напряжением трёхглавой мышцы голени, т.е. для основной стойки здорового человека характерно то, что коленные и тазобедренные суставы находятся в положении пассивного замыкания и удержание их в этом положении не требует затрат энергии. Таким образом, действия голеностопного сустава контролируют баланс тела в основной стойке.

Обратная связь на поддержание основной стойки происходит от зрительной, проприорецептивной и вестибулярной систем. Однако вестибулярная система участвует особым образом в медленных и высоко амплитудных движениях, которые отсутствуют в нормальной стойке здорового человека. Основная система управления балансом построена на сигналах, поступающих от мышечных рецепторов, суставных и механорецепторов. Значительную долю (в норме) занимает визуальная информация (Nougier V. et al., 1997).

В тоже время результаты исследования Allum J.H.J. et al., посвященные изучению баланса в основной стойке при изменении положения плоскости опоры свидетельствуют о том, что проприорсцептивный контроль со стороны рецепторного аппарата бедра и туловища более важно, чем деятельность вестибулярного анализатора (Allum J.H.J., Bloem B.R., Carpenter M.G., 1998; Allum J.H.J., Carpenter M.G., Bloem B.R, 1999).

Перемещение центра давления в основной стойке у здорового человека в среднем укладывается в площадь около 100 мм2, т.е. в один квадратный сантиметр. При этом система контроля баланса (The Fine Postural Control System) реагирует точнейшим образом на самые незначительные внешние или внутренние возмущения. Изменение проприореиептивного чувства оказывает значительное влияние на стабильность баланса (Nakagawa И., Ohashi N., Watanabe Y., 1993).

С целью повышения информативности стабилометричсских исследований были разработаны оригинальные функциональные тесты.

Для выявления различий в двигательных паттернах пораженной и здоровой конечностей предлагали испытуемому удерживать равновесие, стоя поочередно на прямой здоровой и больной ноге. При оценке стабилограмм учитывали

абсолютное положение центра давления, девиацию центра давления около среднего положения, среднюю площадь статокинезограммы. Электромиография.

Метод регистрации биоэлектрической активности мышц — электромиография (ЭМГ) используется в исследованиях функции мышц у человека в норме и патологии. Эти исследования обобщены в ряде фундаментальных работ (Буреш Я, Петрань М., Захар И., 1962; Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г, 1997; Юсевич ТО. С., 1963; Гурфинкель В. С., 1961; Персон Р. С., 1965; Уфлянд Ю. М., 1965; Brazier М., I960.).

Для решения задач, поставленных в данной работе, использовалась

-методика поверхностной-(накожной) электромиографии;—-------- - — —

Биоэлектрические потенциалы регистрировали от одноименных мышц здоровой и поврежденной конечности при их максимальном произвольном изометрическом напряжении, исследовали «работу» мьииц-синсргистов и антагонистов. Биотоки отводили от мышц как поврежденного, так и неповрежденного сегмента конечности. Для записи электромиограмм пользовались специально изготовленными прямоугольными серебряными электродами диаметром 8 мм, а также миографическими элекзродами MEDICOR. Запись биотоков и анализ ЭМГ производили с помощью 8- канального компьютеризированного аппаратно-программного комплекса CoNan. Запись биоэлектрической активности мышц проводили при их произвольном максимальном сокращении и при раздражении нерва ритмичным (0,75 Гц) стимулирующим прямоугольным импульсом длительностью 1 м/с в

стандартных точках. Для регистрации биотоков использовали чстмрехканальный усилитель «Key Poind» (рис. 2.21) с фильтром частот от 0,1 до 3000 Гц (США). Биотоки с исследуемых мышц отводили с помощью стандартных гелевых накладных электродов. ЭМГ выполняли на здоровой и пораженной конечностях. При расшифровке электромиограмм учитывали

амплитуду следования биопотенциалов и тип биоэлектрической активности мышц по Ю.С. Юсевичу.

Скорость проведения импульса по нерву определяли по формуле:

V = (L2-Ll)/S, где: V - скорость проведения импульса по нерву; L2,L1 - латентное время реакции мышц; S - расстояние между верхней н нижней точками исследуемого нерва. Полученные результаты сравнивали и оценивали в динамике с использованием пакета прикладных компьютерных программ.

При анализе электромиограмм учитывали среднюю амплитуду, проводили спектральный анализ по методу быстрого преобразования Фурье.

Рисунок 2.21. Четырехканальный усилитель «Key Poind» (США). Исследовали биоэлектрическую активность антигравитарных стабилизаторов тазобедренного сустава (ягодичные мышцы и отводящие бедро мышц). Рисунок 2.22. Регистрировали биоэлектрическую активность симметричных участков околосуставных мышечных групп, как в покое, так и при максимальном напряжении. Таким образом, получали информацию о функциональном состоянии нервно-мышечного аппарата и уровне его активности.

Обследование больных проводилось до и после оперативного лечения через 7-14 дней, 3. 6, 12 месяцев, а в последующем ежегодно в течение 3 лет. Обследовано 48 пациентов (21 мужчина и 27 женщин) с патологическими переломами проксимального отдела бедренной кости. Все больные имели

отклонения в Э.МГ картине, в сторону ухудшения показателей амплитуды и частоты.

Рисунок 2.22. График произвольной активности ягодичных мышц записанный во время биомеханического тестирования.

На вышеприведенном графике показана электромиографическая картина ягодичных мышц пациента с патологическим переломом шейки левой бедренной кости на почве остеопороза (наблюдение № 3).

Верхняя кривая ЭМГ соответствует здоровой конечности, нижняя - пораженной. Видно, что слева электромиографические показатели (амплитуда и частота) лучше, чем справа.

54

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: НАЗАРОВ Александр Евгеньевич. КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИМПЛАНТАТА СФЕН Ц ДЛЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ОСТЕОПОРОЗОМ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 2005. 2005

Скачать оригинал источника

Еще по теме Методы исследования.:

  1. ЛЕКЦИЯМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
  2. КОПРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  3. ПРОСТЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  4. Методы исследования личности
  5. 4 Классификация методов психологического исследования.
  6. 5.5. Классификация методов аналитических исследований
  7. КЛАССИФИКАТОР МЕТОДОВ АНАЛИТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
  8. Лабораторные методы исследования.
  9. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  10. Объекты и методы исследования
  11. Методы исследования функции слуховой трубы,
  12. НЕКОТОРЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ ВНЕЛАБОРАТОРНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
  13. Методы исследований
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -