<<
>>

ГЛАВА IV. Целевое сочетанное лекарственное и психосоциальное вмешательство, как метод коррекции несоблюдения режима приема амбулаторной терапии больными шизофренией.

Сочетанное психосоциальное и медикаментозное вмешательство проведено в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Авруцкий Г.Я. и соавт., 1974; Мосолов С.Н., 1996; Гурович И.Я. и соавт., 1998, 2002, 2004, Fisher W.S.

et al, 1992; Homung W.P. et al, 1998; Bellack A.S., 2001) и предполагало оптимизацию фармакотерапии на фоне интенсивных индивидуальных целевых психотерапевтических мероприятий с пациентами и членами их семей.

Применение депонированных форм нейролептиков - апробированный метод для ведения уклоняющихся от внебольничного лечения больных (Гурович И.Я., 1973). Многолетний опыт использования дюрантных

нейролептиков дал основание ряду исследователей (Авруцкий ГЯ. с соавт., 1974; Ушаков Ю.В., Кравченко Н.Е., 1990; Вильянов В.Б., 1998; Гурович И.Я., Любов Е.Б., Шмуклер А.Б. и соавт., 1999; Adams С.Е., Eisenbruch М., 2003) отметить, что эти препараты не только позволяют контролировать прием лекарств больными в амбулаторных условиях, но при адекватных дозах и интервале их введения снижается уровень побочных эффектов, наблюдается замедление прогредиентности заболевания, «смягчение» выраженности негативных проявлений. Дюрантные нейролептики обладают значительным ресурсосберегающим потенциалом, недостаточно используемым в повседневной практике; он проявляется предупреждением повторных госпитализаций с большей возможностью ресоциализации больных, улучшением качества жизни и снижением бремени болезни у членов их семей. (Алсаков А.А., 2003). Причём, 60% больных положительно относятся к лечению дюрантными нейролептиками в связи удобным режимом лечения и
благоприятным профилем побочных действий препаратов (Larsen Е.В., Gerlach J., 1996; Van Putten T.,1974).

Было показано, что только 80% уровень комплаенса при лечении атипичными нейролептиками и снижение отпускной цены на такие препараты на 25% может обеспечить уровень затратной эффективности лечения, сравнимый с таковым при лечении депонированными формами нейролептиков (Glazer W., Ereshefsky L., 1996). Поэтому, на фоне появления атипичных антипсихотиков, депонированные формы нейролептиков сохраняют свое особое место во внебольничной терапии больных шизофренией (Мосолов С.Н., 1996; Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; O’Ceallaigh S., Fahy T.A., 2001).

В ходе проведения исследования с помощью врача и медсестры участка, удалось перевести и удержать на лечение депонированными формами антипсихотиков при регулярных напоминаниях об очередных инъекциях 4 больных из подгруппы А (28,57% в подгруппе). Благодаря поддержке близких, включенных предварительно в психообразовательные занятия, двух из этих больных удалось привлечь к работе в психообразовательной группе, они составили 5,9% ее участников.

Применение атипичных антипсихотиков. Завершили годичный курс терапии рисполептом 90 человек (81,1%). «Отсев» отмечен на начальных этапах лечения: 14 человек (66,7% от общего количества не завершивших исследование) - в течение первых 3 месяцев, еще 4 пациента (19,0%) не прошли 6-месячного курса, 1 человек (4,8%) выбыл на 9-ом, и двое (9,5%) - на 12 месяцах терапии.

Пациенты, у которых отмечалась экстрапирамидная симптоматика на фоне лечения типичными антипсихотиками к моменту начала исследования составили 9,9% от общего числа больных.

К третьему месяцу терапии рисполептом нейролептические осложнения были у них полностью нивелированы. Экстрапирамидные побочные эффекты, возникшие в ходе исследования, отмечались у 20 больных (18,0%), в большинстве случаев они были не резко выражены (лишь у 3 (2,7%) пациентов тяжесть их достигала
умеренной), легко купировались назначением корректоров. Иные побочные эффекты (повышение веса или нарушении сна) наблюдались у 4-х человек (19,0% среди не соблюдавших режим, половина среди тех, у кого отмечались не экстрапирамидные побочные эффекты). Ни в одном из случаев, сопровождавшихся экстрапирамидными расстройствами, не было отмечено фактов несоблюдения режима во время проведения исследования.

В большинстве случаев (81,95%) пациенты выбывали на фоне удовлетворительного самочувствия и хорошей переносимости лечения. 28 человек (25,2%) по анамнестическим данным, до начала исследования, не соблюдали схему терапии хотя бы при одном назначенном курсе лечения. 19 в прошлом некомплаентных пациентов (67,9%) и в ходе нового лечения не соблюдали врачебные рекомендации, составив 90,5% от общего числа выбывших из исследования, т.е. значительная часть больных, уже имевшая опыт не соблюдения режима традиционной терапии, продемонстрировала не готовность следовать рекомендациям и при длительном курсовом лечении

атипичным антипсихотиком.

Таким образом, назначение атипичных антипсихотиков без дополнительного психосоциального вмешательства не улучшает комплаенс, если последний не связан с непереносимостью предыдущего лечения типичными нейролептиками (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2004; Dolder C.R. et al., Littrell K. et al., 2005).

Психообразователъная работа охватила помимо двух пациентов из подгруппы А, переведенных на депонированные формы нейролептиков (5,9% лиц, принявших участие в программе), 29 пациентов (85,3%), частично не соблюдавших режим терапии, и трех (8,8%) стереотипно принимающих лекарства.

Средняя длительность болезни у лиц, прошедших занятия, составляла 14,97±9,5 лет. Среди них было 13 мужчин (38,2%) и 21 женщина (61,8%). Половина пациентов были инвалидами II группы, 11,76% - инвалидами III группы, остальные не имели группы инвалидности. Большинство пациентов
(47,06%) получили среднее специальное образование, проживали с родителями (38,24%), и были больны свыше 15 лет (41,18%).

Для пациентов из подгруппы В, как правило, не требовалось значительных изменений терапии. Изменения терапии проводились по согласованию с участковым врачом и в рамках льготного списка. Схема терапии по возможности вписывалась в распорядок дня пациента: уменьшалась кратность приема до 1-2 раз в день.

По согласованию с участковым психиатром, у 11,8% больных, включенных в психообразовательную группу, снижена дозировка транквилизаторов в среднем на 2,25 мг лоразепамового эквивалента, у 5,9% амитриптилин сменен флуоксетином (профлузак), у 5,9% увеличена, а у 8,8% (стереотипно принимающие) снижена дозировка антипсихотика, соответственно в среднем на 112,5 мг и на 133,3 мг хлорпромазинового * эквивалента.

Перед включением в психообразовательную программу и по ее окончании производился осмотр каждого пациента с синдромальной оценкой по шкале PANSS.

В группу были включены пациенты, сохраняющие социально приемлемое поведение. Не включались в группу больные с острыми психотическими и с выраженными негативными расстройствами. Особое внимание уделено необходимости точного следования врачебным рекомендациям, связи лечения с насущными целями пациентов; поведенческим навыкам приема лекарств и возможностям лечения при продуктивном сотрудничестве с врачом и близкими.

Для обучения использовалась принятая в психообразовании модель интерактивного, развивающего обучения. Особое место групповых методов работы с больными обусловлено тем, что они более экономичны, так как за тот же промежуток времени оказывается помощь большему количеству пациентов и, тем самым, сберегаются ресурсы персонала. Немаловажное значение имеет и то, что одна и та же информация может вызывать сопротивление, когда
исходит от лечащего врача или от ведущего группы, но легче принимается пациентами друг от друга при интерактивном обучении. Групповая ситуация способствует социализации пациента путем переживания себя в одинаковой ситуации с другими участниками группы, когда можно ощущать свою принадлежность к группе и свою активную роль в ней. Это возможность открыто выражать свои чувства, быть равным среди равных, разделить свои переживания и заботы с другими, что соответствует опыту принадлежности к социальным отношениям и, как следствие, позволяет чувствовать себя в контакте с миром. Больные могут научиться чему-то друг от друга, а не только от терапевта. В процессе работы появляется возможность ознакомиться с разными мнениями по поводу обсуждаемых проблем и увидеть различные формы поведения в определённой ситуации, сформировать более реалистичное отношение к болезни, укрепить доверие к себе и окружающим, достичь комплаенса в отношении фармакотерапии.

Занятия строились по схеме, которой следуют при проведении всех групповых методов работы. Каждое занятие включало вводную часть, рабочее время и обсуждение. Лишь первая и заключительная встречи имели свои особенности.

На первой встрече вводная часть обычно занимала больше времени, так как участникам необходимо было познакомиться друг с другом, уяснить правила поведения в группе, в чём именно будет заключаться работа; сообщалась информация о времени встреч, их продолжительности, частоте, общем количестве, длительности, месте сбора, целях группы. Акцентировалось внимание участников на том, что ведущая группы - сотрудница психиатрического учреждения, и групповые занятия являются интегральной частью лечебно-реабилитационных программ. Заполнились опросники и шкалы, используемые для оценки эффективности программы.

На последующих занятиях образовательного курса программы пациенты получали информацию о болезни, ее причинах, течении. Для объяснения использовалась модель диатез-стресса. Особо подчеркивалась роли
медикаментозной терапии, пациенты рассказывали о побочных действиях препаратов, с которыми они встречались. Особое внимание уделялось проблеме добровольного следования пациента предписанному режиму лечения. Обсуждалась суть заболевания, обосновывалась необходимость лечения, причины выбора конкретного препарата, побочные эффекты и действия больного в случае их наступления. Тема необходимости соблюдения лекарственного режима повторялась на каждом занятии. Ведущая как врач- психиатр не только предоставляла информацию, но и направляла дискуссию, активизировала больных.

Заключительное занятие также играло особую роль. В ходе высказываний участники группы старались оценить, как новая, полученная в ходе обучения информация может помочь приспособиться к своим болезненным переживаниям, эффективнее использовать возможности амбулаторного лечения в диспансере. На последней встрече предлагалось и после завершения занятий поддерживать отношения друг с другом, обговаривалась дата последующей катамнестической встречи.

Остальные занятия начинались и проводились одинаково по общим для групповой работы принципам. Каждое занятие начиналось с опроса о самочувствии и настроении пациента. Затем, обычно, ведущая просила кратко напомнить тему предыдущей встречи и высказаться по поводу предыдущего занятия. Рабочее, основное время посвящалось теме занятий, занимало примерно половину всего времени встречи и строилось в соответствии с содержанием программы, иногда изменялось по требованию участников программы, но в рамках программы. Основным методическим приемом являлась стимуляция участников к ответной реакции на предоставленную информацию. В то же время с учетом характерного для больных шизофренией когнитивного и коммуникативного дефицита, интерактивное обучение проводилось очень бережно, чтобы не предъявлять к ним завышенных требований, не подвергать их избыточной стимуляции и чрезмерной коммуникативной нагрузке. Информация, которую предлагали ведущая,
всегда была ясна, однозначна и непротиворечива. Если задавался вопрос, то ответ предполагался конкретный. Иногда приходилось так формулировать вопросы для больных, которые не были готовы к вербальному общению, чтобы они могли ответить односложно - да или нет. Демонстрировалось, что рады любому ответу участника группы. Основополагающими принципами являлись опора на группу и уважение к индивидуальному опыту участников. Важнейшая часть психообразования заключалась в том, что использовался индивидуальный опыт участников группы для самого процесса обучения. Внимание уделялось личностному, индивидуальному опыту болезни, который в жизни каждого отдельного больного имеет свои уникальные проявления. Примеры являлись отправной точкой для получения новых знаний. Каждое высказывание получало положительное подкрепление.

Завершалось занятие обсуждением, которое, как и вводная часть, занимало по четверти времени занятий. Во время завершения сессии всем участникам предоставлялась возможность вычленить главное за сегодняшний день, высказаться на предмет того, что полезного они услышали на сегодняшнем занятии, а ведущим получить перечень представлений о том, что участники услышали из того, что им говорили. Это возможность ещё раз повторить ключевые слова, ключевые понятия.

В группах были представлены различные модели поведения, что является необходимым условием работы группы, так как важно, чтобы каждый участник мог видеть хотя бы один положительный пример. Наряду с пациентами, которые скрывали свои переживания не только от окружающих, родственников, но и врачей, и полностью или частично не соблюдали прием лекарственных препаратов, в группе всегда присутствовал хотя бы один больной, который имел хороший контакт с медперсоналом и делился своими переживаниями, считал необходимым прием лекарств. Как правило, другую модель поведения представлял пациент с излишним потреблением лекарственных средств, часто с фиксацией на их приеме, с ипохондрическими сверхценными идеями. Несмотря на то, что это вариант несоблюдения
лекарственного режима, в данной ситуации такие пациенты были ценными

І.

союзниками ведущей. С другой стороны под давлением некомплаентных пациентов в ряде случаев они сами снижали количество потребляемых лекарств, не основных для их лечения (снотворных, сосудистых и Т.П.). Пациенты со стереотипным приемом лекарственных средств, часто посещали группу нерегулярно, опасаясь снижения дозировок или отмены привычной терапии. Получив «гарантии безопасности», они начинали охотно приходить на занятия, с удовольствием «делились опытом», т.к. считали себя сведущими в вопросах лечения.

Через шесть месяцев проводилась катамнестическая встреча для поддержания психотерапевтического воздействия образовательной программы. Участники группы рассказывали о событиях, которые у них произошли за это время (рождение внука, смена места работы), делились между собой информацией о социальных службах и льготах. Еще раз подчеркивалась необходимость постоянного приема лекарств. В течение года отслеживалась посещаемость врача и регулярность приема поддерживающей терапии больными по медицинской документации, со слов лечащего врача и по собеседованиям с пациентами. Через год был проведен «зеркальный» контроль. За точку отчета брался период проведения психообразовательной группы, и сравнивались показатели за год до и год после проведения группы.

Недостаточная эффективность психообразовательного курса наблюдалась у пациентов с психопатоподобной симптоматикой, когда на первый план выходили аффективные и поведенческие нарушения, что в сочетании с недостаточной критичностью пациента, не пониманию болезненности своего состояния и не правильности своего поведения приводило к отказу от лечения как «не нужного» («я здоров»). Пациенты с длительным анамнезом болезни, большим удельным весом негативных симптомов, часто неспособны были самостоятельно контролировать прием лекарств, хотя формально соглашались с необходимостью поддерживающей терапии. Для этих пациентов психосоциальная программа с «опорой на
семью» представлялась более перспективной. Для этого проводились психообразовательные группы для родственников психотических пациентов.

За последние годы появился ряд обстоятельств, приведших к необходимости учитывать значение внутрисемейных отношений в процессе реабилитации психически больного родственника: это деинституализация и, как следствие, усиление стресса и нагрузки на семью, неподготовленную к ведению больного на дому; рост движения взаимопомощи и защиты прав родственников больных; разочарование в опоре только на медикаментозное лечение с его побочными эффектами; развитие поведенческих и образовательных методов, снижение значения стигмы психического заболевания.

Психообразователъные группы для родственников посещали преимущественно женщины (96,7%) мамы, тети, бабушки, редко мужчины (папа) в возрасте от 45 до 79 лет (средний возраст 61,7±9,4 лет).

Основными задачами психообразовательных групп было уменьшить уровень психологического дистресса, который испытывает семья, научиться распознавать отдельные болезненные проявления и симптомы в поведении больного, сформировать более адаптивное восприятия болезни близкого человека и мотивировать к созданию партнерских отношений с профессионалами, привлечь близких к контролированию приема поддерживающей терапии. Особое внимание уделялось распознаванию первых симптомов обострения, методам лечения, основным лекарственным препаратам, их форме и способах введения, побочным явлениям терапии и важности точного соблюдения рекомендаций врача по курсовому приему препаратов..

Для обучения использовалась модифицированная в соответствии с целями вмешательства модель интерактивного, развивающего обучения, в котором усвоение и закрепление учебного материала происходит в ходе взаимного общения участников, активного дискуссионного процесса. Во время сессий использовались когнитивные техники, что позволило выявить
ошибочные умозаключения в отношении лекарственной терапии, корректировать их, и способствовало лучшему усвоению информации участниками группы.

План каждого психообразовательного курса составлялся ведущей на основании рекомендаций отдела внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского научно-исследовательского института психиатрии Россздрава под руководством профессора И.Я. Гуровича На каждом занятии возникали новые вопросы, касающиеся проблемы отдельных участников группы и требовались определенные усилия для проведения занятия по запланированной программе.

Родственники на занятиях узнали о причинах психических болезней, типах течения и прогнозе, как распознавать первые симптомы обострения, методах лечения, об основных лекарственных препаратах их форме и способах введения, о частоте побочных эффектов, фармакоэкономических аспектов лечения. Особое внимание обращалось на мотивацию деятельности, реалистичность ожиданий, помощь при декомпенсации состояния больного, понимание природы болезни и её «принятия», осведомлённость о месте нахождения служб социальной помощи, адекватное использование медикаментов. В течение занятий участники групп становились более открытыми для общения, многие впервые открыто смогли обсудить свои проблемы, поговорить о наболевшем, получить совет и эмоциональную поддержку от окружающих их людей. Благодаря психообразовательной группе её участники систематизировали прошлый опыт, освоили новые формы поведения, связанные с сотрудничеством, взаимопомощью, смогли получить навыки совладания со сложными ситуациями, и преодоления равнодушия и косности медицинской системы. На заключительное занятие по просьбе участников группы, приглашался «гость», из сотрудников научно- исследовательского института психиатрии, способный ответить на наиболее актуальные для участников группы вопросы (проблема взаимоотношений в семье, по фармакотерапии и сексопатологии).

Взгляд участников групп на состояние пациента в течение

образовательных сессий воспроизводило модель

менялся постепенно.

Участие в группе Системные техники

отношений в семье, способствовали достижению правильного понимания болезни близкого, оптимизации семейного психологического климата. Внутригрупповые процессы помогли понять родственникам собственную роль в искаженных взаимоотношениях с больным. В результате чего стало возможным изменение отношения к лекарствам и болезни в пользу соблюдения лекарственной терапии.

Результаты комплексного вмешательства.

После психообразовательных занятий изменения по шкале PANSS

пациентов были незначительны: до группы средний балл 60,4; после группы - 53,3 (р=0,07), но произошло улучшение критичности к своему состоянию: средний балл до вмешательства 4,2; после — 3,6 (р=0,02). Улучшена информированность пациентов в отношении своего психического расстройства, его проявлений и методов лечения: средний балл по «Карте оценки...» до занятий был 51,3; после - 59,4 (р=0,04). Динамика ответов опросника «Отношение к лекарственным средствам» показывает улучшение (увеличение суммарных баллов с 8,4 до 13,9) комплаенса пациентов (р=0,03). Было также отмечено общее улучшение готовности пациентов следовать режиму лечения, средний балл по шкале CRS возрос с 4,7+2,2 до 6,3+1,4. Сочетанное вмешательство привело к ожидаемому возрастанию затрат на амбулаторное лечение (в среднем на 759 рублей в год) при снижении суммарных медицинских затрат за счет уменьшения потребности в больничном и полу стационарном лечении (в среднем на 5035 рублей). Социальные потери значимо не изменились, так как доля инвалидов в группе осталась прежней, что подчеркивает необходимость проведения систематических социально-трудовых реабилитационных мероприятий (Гурович И.Я. и соавт., 2004) (таблица 6).

Таблица 6.

Клинико-экономические результаты комплексного вмешательства (сравнение средних показателей за год до начала вмешательства и в

течение года после)

Характеристика До

вмешательства

После

вмешательства

Различия

Р

Снижение критичности и сознания болезни (G12 PANSS) 4,2±1,84 3,6±1,83 0,02
Шкала оценки отношения к лекарственным средствам (DAI-30) 8,4 13,9 0,03
Шкала оценки бремени семьи 141,87±27,77 133±29,45 0,3
Подшкала «Необходимость поддержки»' 16,53±4,49 13,23±5,79 0,0227
Шкала оценки комплаенса (CRS) 4,7±2,2 6,3+1,4 0,03
Лечение в полустационаре (койко-дни) 50,2 22,9 0,00088
Лечение в стационаре (койко-дни) 26,9 8,8 0,13
Общая длительность госпитализации (койко­дни) 77,4 30,4 0,01
Стоимость лечения в полустационаре (руб.) 4815,5 2186,3 0,00088
Стоимость лечения в стационаре (руб.) 7475,85 2440,09 0,13
Амбулаторные затраты (руб.) 6863,9 7622,92 0,84
Суммарные медицинские затраты (руб.) 20334,3 12248,48 0,11
Социальные затраты (руб.) 46355,17 42429,31 0,653447

Длительность ремиссии в подгруппах А и В достоверно (р=0,0298) увеличилась после вмешательства (рисунок 7) в среднем на 47 дней на одного больного.

Рисунок 7. Динамика упрочения ремиссии при комплексном вмешательстве. Оценка динамики показателей шкалы оценки бремени психической

болезни семьи у завершивших цикл психообразовательных занятий родственников пациентов (86,6%) выявила в большинстве случаев (73,3%) снижение, в среднем на 9,75+14,4 баллов (р>0,05). Динамика изменений суммарных баллов по шкале представлена на рисунке 8.

общий балл

■“■“■"■“■негативная подшкала »»н»йн«»» позитивная подшкала

до группы после группы катамнез

Рисунок 8. Динамика изменений суммарных баллов подшкал нагрузки на

семью.

Достоверное снижение отмечено по подшкале «Необходимость поддержки»: с 16,53±4,49 до 13,23±5,79 (р=0,0227), что указывает на формирование более адаптивного отношения к болезни близкого психотика участников групп.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: БУГРОВА Екатерина Ивановна. Несоблюдение режима внебольничной психофармакотерапии больными шизофренией: клинико-социальные и экономические аспекты. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. 2007год. 2007

Скачать оригинал источника

Еще по теме ГЛАВА IV. Целевое сочетанное лекарственное и психосоциальное вмешательство, как метод коррекции несоблюдения режима приема амбулаторной терапии больными шизофренией.:

  1. СОДЕРЖАНИЕ
  2. ГЛАВА II Характеристика материала и методов исследования.
  3. ГЛАВА IV. Целевое сочетанное лекарственное и психосоциальное вмешательство, как метод коррекции несоблюдения режима приема амбулаторной терапии больными шизофренией.
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -