<<
>>

Применение лазеров при травматических изменениях в стекловидном теле и на глазномдне

Разрывы сетчатки, возникающие в результате контузий глазного яблока, представляют собой реальную угрозу развития ее отслойки и поэтому, как правило, должны подвергаться профилактической барьерной лазерной коагуляции как при центральной, так и при периферической локализации.

Особенностями центральных (макулярных) контузионных разрывов являются их частое сочетание с разрывами сосудистой оболочки, распространение на все слои сетчатки, частое наличие ограниченной отслойки и больший по сравнению с дистрофическими разрывами диаметр. Как показал наш опыт лечения более 60 пациентов, для барьерной коагуляции таких разрывов должен быть выбран транспупиллярный диодный лазер, излучение которого не экранируется макулярным пигментом, что позволяет получить более нежное рубцевание и, как следствие, более высокую остроту зрения, чем при использовании аргонового лазера [11]. Коагуляты наносятся в виде кольца по краю разрыва диаметром не более 100 мкм и мощностью 200-400 мВт. Своевременная коагуляция при таких разрывах полностью предотвращает угрозу развития отслойки сетчатки.

Периферийные разрывы сетчатки, под которыми понимаются все разрывы вне макулярной области, в отличие от разрывов дистрофической природы чаще относятся к множественным, имеют иногда причудливую форму и сопровождаются геморрагиями. Если они не сопровождаются отслойкой или отслойка прилегает после иммобилизации, они также окружаются 1-2 рядами коагулятов, но их диаметр увеличивается до 200-500 мкм (рис. 153). Для этой цели можно использовать любой имеющийся офтальмокоагулятор, работающий в видимой или ближней инфракрасной области спектра и позволяющий производить коагуляцию до крайней периферии глазного дна.

Допустимо использовать лазерное отбаррикадирование разрывов сетчатки, сопровождающихся ограниченной ее отслойкой, если по какой-либо причине нет возможности провести хирургическое вмешательство или площадь отслойки невелика и не дает существенной потери поля зрения. Такие разрывы окружают мощным барьером из 2-3 рядов коагулятов диаметром 500 мкм при мощности излучения для аргонового лазера 500-700 мВт с последующей иммобилизацией глаза на 7 дней. Опыт лечения более 70 таких пациентов показал, что лазеркоагуляция не дает гарантии дальнейшего распространения отслойки при следующих ситуациях:

• если имеется даже минимальный биомикроскопически определяемый слой жидкости в местах нанесения коагулятов;

• при наличии верхней пузыревидной отслойки, достигающей экватора и превышающей по площади один квадрант;

• при травматических отрывах сетчатки, захватывающих более одного квадранта.

Широко используется лазерная коагуляция разрывов сетчатки и ее отслойки в сочетании с хирургическими операциями. Наиболее традиционной является герметизация разрывов, блокированных экстрасклеральной временной или постоянной пломбой после рассасывания субретинальной жидкости, если края разрыва не были подвергнуты криопексии в ходе операции. В случае использования временного баллонирования для поджатия разрывов условия для коагуляции на высоте вдавления создаются уже на вторые сутки после операции. Наш опыт показал, что надежная фиксация краев разрыва на создаваемом пломбой или баллоном вдавлении возможна, если оно обеспечивает полное рассасывание жидкости к моменту коагуляции и надежный контакт с собственно сосудистой оболочкой на протяжении не менее недели после коа-

Рис.

153. Цепочка травматических разрывов сетчатки в экваториальной зоне, блокированных излучением рубинового лазера.

гуляции. Кроме того, все края разрыва должны быть доступны визуальному наблюдению через линзу Гольдмана, а в зоне коагуляции должна быть хотя бы минимальная пигментация, обеспечивающая поглощение излучения и образование коагулята [35].

В последние годы в связи с появлением отечественных диодных эндолазеров более широко используется эндолазерная коагуляция непосредственно в ходе эндовитреальных вмешательств по поводу травматической отслойки сетчатки обычно в сочетании с гемофтальмом.

Методика эндолазеркоагуляции при патологии сетчатки имеет свои особенности. Лазер-пилот, обычно красного цвета, должен быть отрегулирован на возможно меньшую мощность, так как при интенсивном свечении затруднена оценка степени коагулята. Необходимо установить минимальную интенсивность, достаточную для различения лазера-пилота в условиях эндовитре- ального освещения. Желателен мониторинг экспозиции лазерного импульса с помощью звукового сигнала, особенно для диодного лазера, относящегося к инфракрасным, луч которого становится едва видимым только при значительной его интенсивности. Офтальмохирурги, недостаточно знакомые с работой диодного лазера, часто изменяют положение эндозонда до окончания экспозиции. Необходимо выдерживать короткий временной интервал перед смещением зонда к новому месту воздействия. Предпочтительно также в первое время не использовать автоматически повторяющиеся импульсы и экспозицию свыше 0,6 с. Из-за незначительной расходимости и высокого поглощения лазерного излучения собственно сосудистой оболочкой диаметр пятна диодного эндолазера несколько меньше, чем аргонового в аналогичных условиях; эта тенденция уменьшается в условиях наполненного газом глаза. В заполненных силиконом глазах коагуляционный очаг почти такой же, как и в глазах, заполненных жидкостью.

На параметры лазеркоагуляции влияет состояние сетчатки. При необходимости коагуляции прилежащей сетчатки необходимо установить экспозицию в диапазоне от 0,1 до 0,3 с и расположить зонд на расстоянии примерно 2 мм. Начинать допустимо с экспозиции при низкой мощности и затем, увеличивая мощность, добиваться появления едва заметного очага коагуляции (обычно 0,30,5 Вт). Так как вариации из-за неравномерного поглощения излучения по причине различной хориоретинальной пигментации оказываются большими, чем при аргоновой эндолазеркоагуляции, желательны несколько подобных экспозиций для уточнения параметра излучения. Иногда наблюдается сокращение собственно сосудистой оболочки в виде центрального ее выпячивания во время воздействия (особенно заметно, когда эндозонд расположен довольно близко от сетчатки). Это свидетельствует об избыточной эндолазеркоагуляции. Однако даже при передозировке излучения случаи хориоидальных геморрагий и неоваскуляризации обычно не отмечаются. Все же следует избегать избыточной мощности воздействия и экспозиции меньше 0,1-0,2 с из-за опасности проявления взрывных эффектов и, как следствие, субретинальных геморрагий.

Полноценной хориоретинальной спайки удается добиться, применяя излучение Nd^AG-лазера с длиной волны 1,32 мкм. Глубина его проникновения в воде составляет около 4 мм, чего вполне достаточно для адекватной коагуляции прилежащей сетчатки на безопасном для манипуляций эндозондом расстоянии в 1-2 мм. Данное излучение обладает преимуществом в сравнении, например, с диодным лазером в случаях плохой или неравномерной пигментации глазного дна (высокая близорукость, атрофические рубцы), так как легко наносятся коагуляты одинаковой интенсивности. Гемостатические свойства этого излучения также несравнимо лучше диодного лазера. В то же время следует остерегаться передозировки излучения, в результате которой можно получить ятрогенные разрывы сетчатки и геморрагии. Режимы работы 1,32 мкм лазера, отработанные нами в эксперименте и клинике, следующие: мощность 600-800 мВт, экспозиция 1-2 с.

Эндолазеркоагуляцию макулярной области предпочтительно проводить диодным лазером вследствие незначительного поглощения излучения диодного лазера ксантофильным пигментом. В то же время его излучение хуже поглощается гемоглобином, чем излучение аргонового эндолазера, вследствие чего избирательное воздействие на кровеносные сосуды затруднительно.

Лазерная коагуляция в транспупиллярном или эндовитреальном варианте может быть полезной при решении проблем, возникающих в связи с наличием вколоченных в оболочки или лежащих на них инородных тел [14, 32, 46]. Если инородное тело амагнитное, плотно инкапсулировано и не подлежит удалению, лазерная коагуляция вокруг места его залегания может быть полезна для профилактики отслоения ретины витреальными тяжами, которые формируются по ходу раневого канала, как это имеет место на рис. 154. Коагуляты диаметром 200-500 мкм мощностью 200-500 мВт для аргонового и 300-600 мВт для диодного лазера наносятся в 2-3 ряда вокруг основания тяжа на границе интактной сетчатки. Одновременно можно добиться утолщения окружающей осколок капсулы для снижения его потенциального токсического действия путем прогрева непрерывным лучом длительностью в несколько секунд самого осколка. Капсула вокруг него образуется за счет рубцевания коагулированной вторичным теплом окружающей ткани, в том числе стекловидного тела.

Рис. 154. Вколоченное инкапсулированное амагнитное инородное тело с вит- реальным тяжем, блокированное аргоновым лазером.

При наличии осколков, подлежащих трансвитреальному удалению, полезно произвести за 7 дней до операции коагуляцию сетчатки вокруг места его залегания с целью образования хориоретинальной спайки, которая бы препятствовала ее отслоению при удалении осколка. В случае, если инородное тело уже инкапсулировано, накануне операции показано лазерное вскрытие или разрыхление капсулы за счет ее интенсивного нагревания для облегчения вылущивания из нее осколка в процессе операции. Эта манипуляция может проводиться и эндолазером непосредственно в ходе операции по извлечению инородного тела.

Транспупиллярные Nd: YAG-лазеры взрывного действия могут быть использованы для рассечения витреальных тяжей и мембран, образовавшихся после проникающих ранений и контузий. Задачами таких вмешательств являются устранение ретинальных тракций и разрушение помутнений, располагающихся в пределах зрительной оси глаза и ухудшающих зрение. Лечение возможно на факичных, артифакичных и афакичных глазах, причем на афакичных глазах методика упрощается, так как отсутствуют риск повреждения хрусталика или ИОЛ, а также оптические аберрации от этих оптических элементов. Предпочтительно работать со специальными контактными линзами, созданными для более точной фокусировки излучения в разных отрезках глаза. Энергия и количество импульсов варьируются и зависят от характеристик патологического субстрата. Энергия в импульсе может повышаться до 10 мДж. Лучше всего поддаются пересечению натянутые эластичные структуры или уплотненные витреальные тяжи, которые после вмешательства сокращаются с достаточным освобождением зоны повреждения. Хуже разрушаются плотные тяжи, эластичные свободно смещающиеся шварты и диффузные гомогенно-утолщенные помутнения.

Непростым является вопрос о том, насколько близко от задней капсулы хрусталика и сетчатки возможно наносить воздействие без риска их повреждения. Это критическое расстояние является функцией энергии импульса, которая, в свою очередь, зависит от плотности разрушаемой ткани и порогов ее повреждения. Очевидно, что безопасное расстояние определить непросто и в начале сеанса следует применять пороговые импульсы, постепенно повышая энергию и внимательно отслеживая ответ тканей. H. J. Little и R. J. Jack [48] сообщили об успешном пересечении трансвитреальных шварт и преретинальных мембран, вызывающих тракции сетчатки или локальную отслойку сетчатки, тракции васкуляризированных пролифератов, приводящих к кровоизлияниям или тракции цилиарных отростков с сопровождающейся гипотонией на расстоянии более 2 мм от здоровых тканей глаза. T. Miyamoto и соавт. [51] выполняли рассечение витреальных тяжей, вызвавших тракции сетчатки в случаях пролиферативной диабетической ретинопатии, используя Nd^AG-лазер транспупиллярно. Тяжи были расположены от 2 до 6 мм от сетчатки. Было затрачено 1000 импульсов с энергией от 5 до 5,6 мДж для полного разрыва тяжей и ослабления тракций. Отмечалась неэффективность большинства импульсов из-за несовершенства фокусировки и диффузного помутнения стекловидного тела, рассеивающего лазерное излучение. J. Faulborn [44] сообщил об успешном излечении премакулярного кровоизлияния путем нанесения перфораций Nd^AG-лазером в коре заднего витреума, через которые кровь переместилась в стекловидное тело и там самостоятельно рассосалась. Такое лечение оказалось возможным лишь у пациентов с достаточно прозрачными оптическими средами, позволяющими хорошо визуализировать патологическое образование в стекловидном теле. Возможности этого метода ограничиваются и вероятностью осложнений в виде повреждения здоровых тканей при фокусировке излучения на расстоянии ближе 3 мм от сетчатки или хрусталика. Показания к лазерному пособию в случаях тракционной отслойки сетчатки сужаются, так как значительно уменьшается безопасная рабочая зона вследствие приближения отслоившейся сетчатки к задней капсуле хрусталика и значительно повышается риск их повреждения. Отмечено также неблагоприятное воздействие излучения на хрусталик при попытках разрушить плотные структуры импульсами со значительными уровнями энергии. Все эти наблюдения касаются только транспупиллярного воздействия на патологические структуры стекловидного тела, и, как показано в работах указанных авторов, область применения лазерного излучения в данном режиме ограничена прозрачностью оптических сред, центральным расположением мембран и шварт, а также опасностью повреждения хрусталика и сетчатки. Другим осложнением кроме повреждения сетчатки и хрусталика в случаях неточного прицеливания, несоблюдения безопасного расстояния или непредвиденного движения глаз пациентом является кровотечение из васкуляризированной шварты или даже сосудистой оболочки. Предотвратить эти побочные эффекты возможно предварительной коагуляцией сосудистых зон в предполагаемой области воздействия аргоновым лазером. В некоторых случаях необходимо даже проведение флюоресцентной ангиографии, чтобы выявить новообразованные сосуды в швартах и мембранах, подлежащих пересечению.

Техническая сложность транспупиллярной витреальной лазерной диссекции и высокая вероятность осложнений, а также ограниченность решаемых с ее помощью проблем существенно сужают поле ее применения, однако в ряде клинических ситуаций они могут служить альтернативой традиционным микрохирургическим операциям.

Интенсивно изучается возможность лазерного рассечения шварт в стекловидном теле и в ходе операций с помощью специальных лазерных зондов. Для этой цели применимы в основном лазеры среднего и дальнего ИК-диапазона (X = 2,09-10,6 мкм). Излучение таких лазеров интенсивно поглощается водой и при достаточных уровнях энергии способно вызывать процесс абляции независимо от пигментации ткани.

Наибольшее число исследований по использованию эффектов лазерной абляции в сочетании с коагуляцией в хирургии стекловидного тела и сетчатки выполнено с помощью СО2-лазера (X = 10,6 мкм) [45, 50], но в последние годы работы в этом направлении ведутся с EnYAG-лазером (X = 2,94 мкм) [49]. Основным недостатком применения СО2-лазера в витреальной хирургии для целей коагуляции является то, что в жидкой среде, какой является стекловидное тело, для получения желаемого эффекта необходим тесный контакт эндолазерного наконечника с тканью. Кроме того, отсутствие доступных гибких волоконно-оптических световодов для передачи излучения с длиной волны 10,6 мкм сдерживает широкое применение СО2-лазера в витреальной хирургии [45, 50]. Большие перспективы для целей безтракционного пересечения, а также абляции, удаления преретинальных и витреальных мембран имеет Er:YAG- лазер, успешно применявшийся в эксперименте с использованием специальных волоконно-оптических световодов, изготовленных из низкогидроксильного кварцевого стекла или флюорида циркония [49].

Большой объем исследований по проблеме использования Но:YAG-лазе- ра в витреоретинальной хирургии выполнен в ВМедА Э. В. Бойко и соавт. [41]. Излучение этого лазера (X = 2,09 мкм, длительность импульса 900 мкс) хорошо абсорбируется содержащейся в ткани водой и легко пропускается кварцевым волокном с минимальными потерями. Минимальные ретинальные ожоги были получены в сетчатке кролика при энергии в импульсе 20 мДж на расстоянии от зонда до поверхности сетчатки 0,5 мм, 55 мДж — при расстоянии 1 мм и 250 мДж — при расстоянии 2,5 мм. Экспериментально созданные витреальные шварты удавалось рассечь при энергии в импульсе 40-200 мДж. Клинические исследования показали, что ^^AG-лазер перспективен для коагуляции новообразованных сосудов и рассечения фиброваскулярных мембран в стекловидном теле, а также для ретинотомии.

Эндолазерная офтальмохирургия этого типа в силу своих преимуществ перед механическим и ультразвуковым рассечением тканей с развитием технологии и преодолением технических несовершенств может занять соответствующее место в клинической практике и в настоящее время интенсивно изучается.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: В.Ф. Даниличев. Современная офтальмология: Руководство. 2-е изд. / Под ред. В.Ф. Даниличева. — СПб.: Питер,2009. — 688 с.: ил.. 2009

Еще по теме Применение лазеров при травматических изменениях в стекловидном теле и на глазномдне:

  1. Применение лазеров при травматических изменениях в стекловидном теле и на глазномдне
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -