<<
>>

Особенности предоперационного обследования

Современные достижения микрохирургической и витреоретинальной техники позволяют вернуть зрение многим пострадавшим с тяжелыми посттравматическими изменениями сетчатки и стекловидного тела, в том числе и в тех случаях, которые в недалеком прошлом заканчивались потерей не только зрения, но и самого глаза.

Необходимо иметь в виду, что предварительное знакомство с историей болезни пациента, уточнение анамнеза, первичный осмотр позволяют сделать предположительный прогноз в каждом конкретном случае. При этом благоприятными признаками считаются:

• острота зрения при поступлении 0,02 или выше;

• длина раны глазного яблока меньше 4 мм;

• локализация раны, не связанная с проекцией цилиарного тела или сетчатки;

• ранение лучше, чем контузия;

• отсутствие крови в витреальной полости;

• применение при ПХО профилактической экстрасклеральной пломбы.

Полноценная диагностика посттравматических отслоек сетчатки зачастую бывает затруднена из-за нарушения прозрачности оптических сред. В тех случаях, когда раневой канал проходит через роговицу, в первую очередь страдает ее прозрачность, развивается травматическая катаракта. Наоборот, при склеральных прободных ранениях прозрачность оптических сред переднего отрезка глаза в большинстве случаев бывает сохранена, но гемофтальм различной выраженности затрудняет визуализацию сетчатки и других структур в витреальной полости.

В таких ситуациях исследование свето- и цветоощущения дает ценную информацию о функциональном состоянии сетчатки. Наличие светоощуще-

Рис. 97. Сокращение пролиферативной ткани в итоге приводит к максимальному укорочению сетчатки (1) и отслойке цилиарного тела (2).

ния с правильной проекцией света свидетельствует об отсутствии грубой патологии периферической сетчатки. Правильное определение пациентом цвета говорит о сохранности центральных отделов сетчатки. Положительные результаты исследования фосфенов свидетельствуют об отсутствии выраженных патологических изменений со стороны сетчатки (см. гл. 6). Отсутствие реакции зрачка на свет не всегда говорит о серьезной патологии зрительного анализатора, а может быть обусловлено задней круговой синехией.

Получить представление о взаимоотношении внутренних оболочек глазного яблока при непрозрачности оптических сред позволяет ультразвуковое исследование [7]. А-сканирование в основном применяется для определения размеров глазного яблока, высоты отслоенной сетчатки, а также сравнительной плотности внутриглазных образований (последнее определение используется при помутнении оптических сред, когда трудно решить, что это — отслоенная сетчатка или преретинальная мембрана). Метод используется при расчете степени укорочения периметра глазного яблока в тех случаях, когда планируется наложение кругового жгута или циркляжной силиконовой ленты. Это связано с тем, что периметр глазных яблок у различных людей может в значительной степени варьироваться (в среднем от 72 до 82 мм). «Стандартное» наложение кругового жгута длиной 60 мм у пациента с периметром глазного яблока около 72 мм вызовет у него довольно умеренное укорочение окружности глаза, наложение такого же жгута у пациента с высокой миопией приведет к чрезмерному сдавлению склеры со всеми вытекающими последствиями.

Двухмерное изображение, получаемое при В-сканировании, позволяет судить о топографических взаимоотношениях внутриглазных структур.

Благодаря этому методу с определенной достоверностью можно диагностировать отслойку сетчатки (см. гл. 7, рис. 86) и фиброзные изменения стекловидного тела (см. гл. 7, рис. 85). Можно определить также наличие ПВР, в том числе и при ее передней локализации. В-сканирование позволяет также выявить внутриглазные инородные тела, в том числе и рентгеннеконтрастные (см. гл. 7, рис. 84).

Компьютерная томография (КТ), применяемая обычно для определения наличия внутриглазных инородных тел, позволяет выявить гемофтальм (см. гл. 7, рис. 82). Рентгеннеконтрастные инородные тела также требуют применения КТ (см. гл. 7, рис. 81). В то же время необходимо помнить, что при КТ глазного яблока срезы должны проводиться не более чем через 2 мм. В противном случае можно «пропустить» инородные тела размером меньше 2 мм, особенно если они близко расположены к склере [33].

Офтальмобиомикроскопия по-прежнему остается одним из основных способов исследования пациентов с витреоретинальной патологией после травм органа зрения. Даже в тех случаях, когда нарушена прозрачность оптических сред глаза, осмотр на щелевой лампе позволяет выявить симптомы, характерные для ППВР. К ним относятся: рецессия угла передней камеры, наличие неравномерно широкого зрачка (при афакии), заворот или выворот зрачкового края. Дислокация хрусталика в сторону цилиарного тела также свидетельствует о ППВР.

В тех случаях, когда состояние оптических сред глазного яблока все же позволяет увидеть содержимое витреальной полости, необходимо применить весь арсенал приборов, позволяющих оценить положение сетчатки, ее взаимоотношение со стекловидным телом, выявить наличие патологических фиксаций. При осмотре на щелевой лампе в ретролентальном пространстве на фоне розового рефлекса с глазного дна можно увидеть напряженные волокна стекловидного тела, идущие параллельно хрусталику в виде веера. Обычно «ручка» этого веера указывает на место проникающего ранения, а расходящиеся лучи — направление тракционных сил, которые со временем могут привести к формированию периферического разрыва или отрыва сетчатки, обычно контрлатерально. Более детальную объемную картину витреоретинальных взаимоотношений дает осмотр на щелевой лампе с применением различных линз. Асферические линзы, удерживаемые в руке врача перед роговицей пациента, дают обратное стереоскопическое изображение, имеют широкий угол обзора, обеспечивают возможность исследования тончайших изменений от центральных отделов до крайней периферии глазного дна (в настоящее время промышленностью серийно выпускаются линзы в +60,0 и +90,0 дптр). Контактные линзы Бойнингена, Гольдмана, также дают стереоскопическое изображение витреаль- ной полости, но требуют контакта с глазом пациента, что вызывает определенные неудобства как у больного, так и у врача. Осмотр на стереоофтальмоскопе позволяет детализировать состояние глазного дна от экватора до центральных его отделов, но требует более широкого зрачка, чем другие методы. Непрямая офтальмоскопия с налобным офтальмоскопом (НБО) дает возможность «пробиться» через достаточно мутное стекловидное тело и, таким образом, получить общее представление о состоянии сетчатки, наличии разрывов и фиксированных складок сетчатки. Необычный ракурс натянутой неподвижной сетчатки, смещенной в сторону цилиарного тела, позволяет предположить ППВР. Для визуализации крайней периферии витреальной полости осмотр с налобным офтальмоскопом или щелевой лампой дополняют обязательной склеропрессией. Для давления на склеру используют специальные склеропрессоры, но возможно применение и обычной стеклянной палочки. Такой прием позволяет увидеть недоступные при обычном осмотре участки глазного дна: зону базального витреума, плоскую часть цилиарного тела, вплоть до его отростков. Также удается увидеть патологическую фиксацию к экватору хрусталика или к цилиарному телу смещенной кпереди сетчатки.

Нарастание гипотонии на глазу после травмы и ПХО через 2-3 недели может свидетельствовать о формировании тракционной отслойки цилиарного тела вследствие прогрессирования ППВР. В пользу этого может говорить появление боли в пострадавшем глазу без явных признаков иридоциклита.

К сожалению, далеко не всегда обследование пациента, поступившего в витреоретинальный центр с последствием тяжелой травмы глазного яблока, позволяет получить полное представление о сложившейся патологической ситуации в витреальной полости. В таких случаях окончательное суждение о положении дел складывается в операционной (интраоперационная диагностика).

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: В.Ф. Даниличев. Современная офтальмология: Руководство. 2-е изд. / Под ред. В.Ф. Даниличева. — СПб.: Питер,2009. — 688 с.: ил.. 2009

Еще по теме Особенности предоперационного обследования:

  1. Особенности организации профилактики ВБИ:
  2. Общая характеристика результатов
  3. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
  4. Контрольные обследования после лечения
  5. Врач - анестезиолог-реаниматолог
  6. 2.3. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ
  7. 2.5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
  8. 4.1. ЭКСТРА- И ИНТРАСКЛЕРАЛЬНОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ
  9. Обследование, подготовка больного к операции, послеоперационный период
  10. Особенности предоперационного обследования
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -