Отдалённые результаты хирургического лечения механической хронической дуоденальной непроходимости с использование видеолапароскопической техники.

Отдалённые результаты хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости с применением видеоэндохирургической техники были прослежены у 39(79,5%) больных в период от 1 до 2 лет после операции.

Анализ данных анкетированного опроса показал, что через 1 год после операции у 32(82%) из обследованных больных отсутствовали какие-либо жалобы, связанные с диспепсией и болевыми ощущениями после приёма пищи. У 7(18%) сохранялась тяжесть в верхних отделах живота и тянущая боль после погрешности в диете.

С увеличением срока послеоперационного периода до 2 лет лишь у 3(7,7%) пациентов после еды возникали боль в верхней половине живота, тошнота, изжога, что требовало проведения им корригирующей медикаментозной терапии.

По данным опроса было выяснено, что патогенетическая медикаментозная терапия использовалась всеми больными в течение первых 3-4 месяцев послеоперационного периода. Она включала применение ферментных и желчегонных препаратов, прокинетиков, блокаторов Н2- гистаминовых рецепторов, препаратов коллоидного висмута. Продолжительность консервативной терапии напрямую зависела от стадии хронической дуоденальной непроходимости до операции.

Результаты анализа показали, что больные, оперированные по поводу декомпенсированной стадии механической хронической дуоденальной непроходимости, нуждались в более длительной поддерживающей медикаментозной терапии. В вязи с этим, к концу Ігода после операции 3 пациента из этой группы продолжали приём лекарственных препаратов.

Через 1 год после операции состояние 34(87,1%) больных позволило им отказаться от соблюдения режима лечебной диеты. У 2(5,1%) больных боль в верхней половине живота и явления диспепсии возникали при приёме
обильной пищи в течение 1,5 лет после операции, а в 3(7,8%) случаях даже незначительное расширение диеты, провоцировало появление боли в верхней половине живота и тошноты. Это требовало приёма лекарственных препаратов и постоянного соблюдения режима диетического питания.

В целом нами получены отличные и хорошие результаты у 36(92,3%) больных оперированных с использованием видеолапароскопической техники (табл.5.1).

Таблица 5.1.

Оценка клинических результатов хирургического лечения механической хронической дуоденальной непроходимости с использование,м видеолапароскопической техники через 2 года по Visick (п=39)

Результаты

хирургического лечения

Количество больных
абс. %
Visick-1 34 87,1
Visick- II 2 5,1
Visick - III 3 7,8
Visick - IV - -

Таким образом, через 2 года после оперативного лечения клинические результаты хирургического лечения механической хронической дуоденальной непроходимости у 34(87,1%) больных расценены как отличные (Visick I), у 2(5,1%) больных - хорошие (Visick II), и у 3(7,8%) больных - удовлетворительные (Visick III). При этом лучшие результаты клинические были отмечены в группе больных, оперированных по поводу

субкомпенсированной стадии заболевания. Это очевидно связано с более ранним восстановлением моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки у этих больных. Это было подтверждено результатами инструментального обследования больных, который выявил восстановление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и инволюцию дегенеративных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у 36(92,3%) больных.

Из 23 больных, оперированных по поводу артериомезентериальной компрессии, в отдалённом послеоперационном периоде стационаре было обследовано 19(82,6%) пациентов. Анализ клинических данных показал, что в
этой группе больных к концу 1 года после операции 17(89,5%) пациентов чувствовали себя хорошо, не предъявляя жалоб, связанных с приёмом пищи. У 2(10,5%) больных после погрешности в диете иногда возникали диспепсия и боль в эпигастральной области. Однако это состояние нормализовалось после коррекции диеты и не требовало приёма лекарственных препаратов (табл. 5.2).

Таблица 5.2

Оценка клинических результатов хирургического лечения

артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки с использованием видеолапароскопической техники через 2 по Visick (п=19)

Результаты

хирургического лечения

Количество больных
абс. %
Visick-1 17 89,5
Visick- II 2 10,5
Visick - III - -
Visick - IV - -

Таким образом, неудовлетворительных результатов хирургического лечения артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки с применением видеолапароскопической техники не было.

Клинические результаты были подтверждены объективными данными инструментальных методов исследования, согласно которым, восстановление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки происходило к концу 1 года после операции у 60-70% больных.

Так по данным релаксационной дуоденографии, к концу 1 года после операции, у 13(56,5%) больных восстанавливался нормальный пластический тонус стенки двенадцатиперстной кишки, что выражалось в уменьшении её диаметра до 2,5-3,0 см, восстановлением перистальтики, а также нормализовалась функция привратника. Устранение дуоденальной гипертензии и повреждающего воздействия застойного дуоденального содержимого способствовало стиханию воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому рисунок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных после операции принимал нормальный «перистый» вид.

Важным рентгенологическим критерием адекватности хирургической коррекции артериомезентериальной компрессии является отсутствие «зоны просветления» в области нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки (рис. 5.1).

а б

Рис. 5.1. Релаксационная дуоденог рафия - через 2 года после операции по поводу артериомезентериальной компрессии; а - до операции просвет проксимальных

отделов двенадцатиперстной кишки расширен, выраженный, определяется широкая «зона просветления» в проекции мезентериальных сосудов; б - через 1 года после операции диаметр двенадцатиперстной кишки Зсм, «зона просветления» в проекции мезентериальных сосудов определяется не чётко Такая рентгенологическая картина была выявлена у всех 19 больных.

Восстановление тонуса и сократительной способности стенки кишки привели к нормализации сроков эвакуации контрастного вещества в начальные отделы тощей кишки. В среднем после операции она наступала на 30 секунде, от момента начала контрастирования луковицы двенадцатиперстной кишки.

При эзофагогастродуоденоскопии было отмечено уменьшение размеров желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение степени воспалительно­дегенеративных изменений их слизистой оболочки. Если до операции в группе больных с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки чаще выявляли атрофический и эрозивный гастрит, то через 1 год после операции у 12(63,1%) больных эндоскопическая картина соответствовала поверхностному воспалению. У 7(36,9%) больных воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вообще не было выявлено.

Минимальное и максимальное расстояние и угол между аортой и сосудами тонкой кишки оказались нормальными у всех оперированных больных. Так при ультразвуковом сканировании двенадцатиперстной кишки аортомезентериальное расстояние у 10(52,6%) больных было равным 5-6 мм, у 5(26,4%) больных - 5мм, у 4(21%) больных - 4,5 см. Угол образованный мезентериальными сосудами и брюшным отделом аорты во всех случаях был больше 45 градусов.

По данным поэтажной манометрии было выявлено, что к концу первого у всех обследованных больных базальное давление в просвете двенадцатиперстной кишки было нормальным и составляло 120 мм водного столба. При этом при проведении водной нагрузочной пробы только у 2 (10,5%) больных отмечалась изолированная дуоденальная гипертензия, что соответствовало компенсированной стадии хронической дуоденальной непроходимости.

В отдалённые сроки из 15 больных после операции по поводу спаечной деформации дуодено-еюнального перехода было обследовано 13(86,6%) человек. У 7(53,8%) пациентов этой группы в течение 2 лет после операции отсутствовали какие-либо жалобы, характерные для нарушения дуоденального пассажа. У 3(23,2%) больных на фоне нарушения диеты в течение первого года после операции возникали умеренные ноющие боли в эпигастральной области и изжога. В этой группе больных у 6 из них оперативное лечение хронической дуоденальной непроходимости сочеталось с лапароскопической холецистэктомией по поводу хронического калькулёзного холецистита (табл.5.3).

Таблица 5.3

Оценка клинических результатов хирургического лечения спаечной

деформации дуодено-еюнального перехода с использованием видеолапароскопической техники через 2 по Visick (п=13)

Результаты

хирургического лечения

Количество больных
абс. %
Visick-1 7 53,8
Visick- II 3 23,1
Visick - III 3 23,1
Visick - IV - -

Как видно из приведённой таблицы 3(23,1%) больных после операции сохранялись явления нарушения дуоденальной проходимости.

Их состояние было оценено как Visick—III. При анализе клинических данных этих больных было отмечено, что в течение двух лет после операции все они потеряли в весе до 9кг. Это было связано с целенаправленным самостоятельным ограничением больными приёма калорийной пищи и соблюдением в основном растительной диеты. Расширение диеты до стола №15 у этих пациентов сопровождалось развитием болевого синдрома, появлением тошноты, повышенной саливации, отрыжки, что требовало применения медикаментозной терапии.

При обследовании в стационаре согласно разработанному диагностическому алгоритму у этих больных была диагностирована субкомпенсированная стадия артериомезентериальной компрессии.

Ретроспективный анализ рентгенограмм и данных УЗИ этих пациентов показал наличие у них до операции артериомезентериальной компрессии в стадии компенсации. Однако клиническая картина механической хронической дуоденальной непроходимости во всех случаях была обусловлена спаечной деформацией дуодено-еюнального перехода (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Релаксационная дуоденография: сочетание компенсированной стадии артериомезентериальной компрессии и спаечной деформации дуодено-еюнального

перехода в виде «двустволки»

Предрасполагающим фактором прогрессирования компрессии двенадцатиперстной кишки мезентериальными сосудами у этих больных явилось значительное уменьшение массы тела и объёма забрюшинной клетчатки. При проведении УЗИ двенадцатиперстной кишки у всех 3 больных было выявлено, что расстояние между мезентериальными сосудами и брюшным отделом аорты уменьшилось до 2,5-Змм, а также угла между ними до 35 градусов. До операции эти показатели были равны 6мм и 50 градусам соответственно. В таких условиях, очевидно, были созданы предпосылки для усиления компрессии двенадцатиперстной кишки мезентериальными сосудами и прогрессированию дуоденостаза.

Эндоскопическая картина отражала нарушение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Так у всех больных было отмечено увеличение размеров желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки, которые содержали застойную жидкость с большим количеством желчи и хронический атрофический гастрит с признаками кишечной метаплазии.

Клиническое улучшение состояния у 10(76,9%) пациентов было подтверждено результатами инструментальных методов исследования, и в первую очередь рентгенологически. Так по данным рентгенографии двенадцатиперстной кишки к концу первого года после устранения спаечной

деформации дуодено-еюнального перехода отмечена выраженная положительная рентгенологическая динамика, которая заключалась в нормализации кишечной перистальтики, отсутствие антиперистальтических волн, уменьшении диаметра двенадцатиперстной кишки до Зсм. На этом фоне эвакуация контрастного вещества в начальные отделы тощей кишки наступала на 35-40 секунде от начала контрастирования луковицы двенадцатиперстной кишки (рис.5.3).

Рис. 5.3. Релаксационная дуоденография - спаечная деформация дуодено- еюнального перехода, стадия декомпенсации:

а - до операции определяется выраженная деформация дуодено-еюнального перехода; просвет всех отделов двенадцатиперстной кишки расширен до 6-7 см,

складки слизистой отёчны и расширены; б - через 2 года после операции просвет двенадцатиперстной киши около 3 см,

отсутствует деформация дуодено-еюнального перехода

Эндоскопически у больных во всех случаях был выявлен поверхностный антральный гастрит, без признаков кишечной метаплазии, что было подтверждено результатами биопсии слизистой оболочки желудка.

б

При ультразвуковом сканировании двенадцатиперстной кишки было отмечено уменьшение диаметра двенадцатиперстной кишки и отсутствие её престенотического расширения. Кроме того, у 6 больных, которым наряду с адгезиолизисом была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, при ультразвуковом сканировании печени, внутри- и внепечёночных желчных протоков, расширение их просвета выявлено не было. Тогда как увеличение

диаметра желчных протоков у больных после холецистэктомий без коррекции хронической дуоденальной непроходимости нами отмечено в 70%.

Клинически в течение 2 лет ни у одного пациента не было проявлений постхолецистэктомического синдрома.

При проведении поэтажной манометрии была отмечена нормализация показателей внутрипросветного давления в двенадцатиперстной кишкке. В группе больных, оперированных по поводу декомпенсированной стадии хронической дуоденальной непроходимости, то есть в стадии истинного дуоденостаза, было отмечено повышение цифр дуоденального давления с 40мм водного столба до 100-110 мм водного столба. Это отражало восстановление нормального пластического тонуса стенки двенадцатиперстной кишки. При проведении водной нагрузки только у 3(23,1%) больных сохранялись признаки изолированной дуоденальной гипертензии.

Из 11 пациентов, перенесших дуодено-еюнопластику с применением видеолапароскопический техники по поводу стеноза в области дуодено- еюнального перехода, под динамическим наблюдением после операции в течение 2 лет находилось 5(45,5%) больных.

Анализ клинических данных показал, что уже к концу 1 года после операции у 4(80%) пациентов этой группы отсутствовали проявления заболевания. Исчезновение боли и диспепсии после операции позволило им через 3 месяца отказаться от соблюдения лечебной диеты и приёма лекарственных препаратов. Только у одного больного через 2 года после операции сохранялась умеренная диспепсия, которая была связана с перееданием (табл. 5.4).

Таблица 5.4

Оценка клинических результатов хирургического лечения рубцового стеноза

дуодено-еюнального перехода с использованием видеолапароскопической техники через 2 по Visick (п=5)

Результаты

хирургического лечения

Количество больных
абс. %
Visick-1 4 80
Visick- II 1 20
Visick - III - -
Visick - IV - -

В этой группе больных у 2(40%) из них дуодено-еюнопластика сочеталась с лапароскопической холецистэктомией и 1(10%) одного - с операцией Тейлора по поводу язвенной болезни, язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

После операции в течение полугода больному проводили недельный курс этиотропной трёхкомпонентной противоязвенной терапии, которая заключалась в приёме блокатора Н+/К+ - АТФазы (патнтопразол 40 мг 2 раза в сутки) совместно с кларитромицином по 500 мг 3 раза в сутки и метронидазолом по 400 мг 3 раза в день. В дальнейшем при эндоскопическом контроле в весенне-осеннем периоде признаков обострения язвенной болезни выявлено не было. В связи с чем, медикаментозное лечение было отменено. В течение второго года после операции состояние больного оставалось удовлетворительным. При эндоскопическом контроле признаков дуоденостаза и обострения язвенной болезни не выявлено.

Восстановление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки было подтверждено результатами инструментальных методов исследования.

По данным релаксационной дуоденографии и динамической видеорентгендуоденоскопии диаметр двенадцатиперстной кишки составлял 3- 3,5 см. У 4 пациентов перистальтика кишки была ритмичной и однонаправленной, и лишь у одного пациента сохранялось нарушение функции привратника и дуодено-гастральный рефлюкс.

У всех пациентов в области выполненной дуодено-еюнопластики просвет двенадцатиперстной был равен 3,0-3,5см. В отличие от предоперационной рентгенологической картины, через год после лечения в области соустья определялся рисунок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки нормальная перистальтика её стенки с отсутствием задержки эвакуации контрастного вещества. Начало эвакуации контрастного вещества в тощую кишку в среднем наступало к концу первой минуты от начала контрастирования двенадцатиперстной кишки (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Релаксационная дуоденография ( рубцовый стеноз дуодено-еюнального перехода): а - до операции, б - через 1 год после операции.

При эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки во всех случаях был выявлен поверхностный антральный гастрит.

Внутриполостное давление оказалось равным 120 мм водного столба. Таким образом, результаты анкетного опроса и инструментальных

методов обследования, показали высокую эффективность хирургического лечения механической хронической дуоденальной непроходимости с применением видеолапароскопической техники.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: МЕЛЬНИКОВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ. Диагностика и лечение механической хронической дуоденальной непроходимости с применением видеолапароскопической техники. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Москва-2004 г.. 2004

Скачать оригинал источника

Еще по теме Отдалённые результаты хирургического лечения механической хронической дуоденальной непроходимости с использование видеолапароскопической техники.:

  1. Оглавление
  2. Отдалённые результаты хирургического лечения механической хронической дуоденальной непроходимости с использование видеолапароскопической техники.
  3. Заключение
- Акушерство и гинекология - Анатомия - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -