Клинический протокол предоставления медпомощи больным с желудочковыми нарушениями ритма

Признаки и критерии диагностики заболевания

Преждевременное желудочковое сокращение или желудочковая экстрасистола — это комплекс, который возникает в эктопическом желудочковом очаге и является преждевременным по отношению к основному ритму (табл.

Таблица 2.1

Клинико-морфологическая классификация желудочковых нарушений ритма

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с желудочковыми нарушениями ритма подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. В случае необходимости — плановая госпитализация в кардиологический стационар при наличии в анамнезе приступов желудочковой тахикардии, субъективной непереносимости аритмии, неэффективности медикаментозного лечения на амбулаторном этапе, а также в хирургический стационар для проведения хирургического лечения. Срочная госпитализация — при возникновении приступа потенциально угрожающих жизни аритмий, при нарушениях гемодинамики во время аритмии (потеря сознания, сердечная астма, снижение АД).

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.

4. Лабораторное исследование (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, определение электролитного баланса в плазме крови, глюкоза, ХС, ТГ).

5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. ЭхоКГ.

7.

Дополнительные исследования

1. Гормоны щитовидной железы.

2. Иммунограмма, маркеры воспалительного процесса.

3. Коронаровентрикулография.

4. Инвазивное ЭФИ.

5. Проба с физической нагрузкой.

6. Барорефлекторная чувствительность.

7. Радиоизотопная вентрикулография.

8. Сигналусредненная ЭКГ высокого усиления мендуется, но при плохой переносимости желудочковой экстрасистолии возможно применение блокаторов B-адренорецепторов;

2. Больным с кардиальной патологией и желудочковой экстрасистолией высоких градаций (аллоритмия, полиморфные и политопные экстрасистолы, короткие эпизоды желудочковой тахикардии) показан подбор антиаритмической терапии (с учетом отрицательного инотропного эффекта антиаритмических препаратов и возможного проаритмогенного действия):

¦ блокаторы B-адренорецепторов (пропранолол, атенолол, метопролол и прочие) являются препаратами выбора при ИБС, АГ, синусовой тахикардии;

¦ антиаритмические препараты I класса (пропафенон, этацизин, дизопирамид) показаны при неэффективности блокаторов B-рецепторов;

¦ амиодарон назначают при резистентности к другим антиаритмическим препаратам или как препарат выбора при жизненно опасных аритмиях;

¦ у больных с признаками СН наряду с применением ингибиторов АПФ, диуретиков, периферических вазодилататоров для лечения желудочковых экстрасистол необходимо использовать амиодарон.

3. Пациентам с прогностическими неблагоприятными аритмиями, рефрактерными к антиаритмической терапии, с нарушениями гемодинамики, коронарного кровотока или в сочетании с пароксизмами желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков показано хирургическое лечение (стентирование, АКШ, деструкция эктопического очага, имплантация антитахикардитических устройств — водителей ритма, кардиовертеров-дефибрилляторов и др.).

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

При желудочковых аритмиях используют такие методы лечения, как терапия антиаритмическими препаратами (блокаторы р-рецепторов, амиодарон, соталол), использование медицинских устройств (имплантация кардиовертера- дефибриллятора), абляция, оперативное вмешательство и проведение реваскуляризации в зависимости от вида патологического состояния.

1.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Критерии оценки эффективности антиаритмической терапии с помощью холтеровского мониторирования:

¦ уменьшение общего количества желудочковых экстрасистол на 75%;

¦ снижение парных желудочковых экстрасистол на 90%;

¦ полное исчезновение пробежек желудочковой тахикардии.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в постоянном ежедневном применении препаратов при желудочковых экстрасистолах высоких градаций.?

При доброкачественной желудочковой экстрасистолии возможна отмена блокаторов р-адренорецепторов при наличии стойкого эффекта на протяжении 3 мес.

Критерии качества лечения

Субъективное улучшение состояния, уменьшение или отсутствие перебоев в работе сердца.

Положительная динамика по данным холтеровского мониторирования.

Повышение толерантности к физической нагрузке.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам (ухудшение гемодинамики, проводимости, частоты ритма), а также при взаимодействии с некоторыми препаратами (например с антибиотиками).

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательное ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Ограничить употребление кофе и крепкого чая, отказаться от спиртных напитков и табакокурения.

С осторожностью принимать лекарственные средства, стимулирующие симпатическую нервную систему (кофеин, аминофиллин, аэрозоли p-адреностимуляторов) и мочегонные препараты.

Поддержание нормальной концентрации ионов калия в плазме крови.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Упорядочить режим работы и отдыха.

Избегать неблагоприятных психоэмоциональных влияний.

Санаторно-курортному лечению подлежат больные с желудочковыми экстрасистолами I—II класса согласно классификации Лауна на фоне антиаритмической терапии для контроля и наблюдения за эффективностью антиаритмических препаратов.