Клинический протокол предоставления медпомощи больным с миокардитом
Условия, в которых должна предоставляться медпомощь
Особенности обследования и лечения зависят от распространенности и течения миокардита.
Больные с очаговым миокардитом подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. Больные с диффузным миокардитом средней тяжести или с тяжелым течением нуждаются в стационарном лечении в кардиологических стационарах по месту жительства с обязательным продолжением терапии в амбулаторных условиях.Программа диагностики
Обязательные исследования
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Исследование лабораторных показателей (общие анализы крови и мочи, АлАТ,?
АсАТ, билирубин, креатинин, СРБ, КФК или МВ-фракция КФК, тропонин Т или I, титр антистрептолизина-О, ХС, глюкоза крови).
5. Этиологическое исследование с определением титров вируснейтрализующих антител к вирусам Коксаки группы В, ECHO (enteric cytopathogenic human orphan virus), герпеса, гепатита С и т.п. (иммуноглобулинов классов G и М (IgM, IgG)) в плазме крови, а также полимеразной цепной реакции.
6. Определение показателей иммунологического состояния.
7. ЭКГ в 12 отведениях.
8. ЭхоКГ и допплеровское исследование.
9. Рентгенография органов грудной клетки.
Дополнительные исследования
1. Суточный мониторинг ЭКГ.
2. Для диагностики хронического миокардита — радиоизотопная сцинтиграфия с использованием изотопов: технеций (99тТс), цитрат галлия (67Ga) или моноклональные антитела к миозину, меченные индием (111 In).
3. КТ или МРТ с применением такого контраста, как гадодиамид.
4.
Эндомиокардиальная биопсия с определением современных гистологических критериев, так называемый консенсус по определению миокардита.Программа лечения
Перечень и объем обязательных медицинских услуг
Согласно современным алгоритмам, утвержденным на Конгрессе кардиологов Украины (2004), лечение миокардита отличается в зависимости от распространенности миокардиального повреждения и тяжести течения заболевания.
При остром изолированном миокардите
Этиологическое лечение: противовирусные препараты интерферона, антибактериальные препараты и т.п.
Блокаторы B-адренорецепторов.
НПВП.
Системная энзимотерапия.
Метаболическая терапия.
Симптоматическое лечение:
¦ антиаритмические препараты;
¦ дезагреганты;
¦ диуретики.
При хроническом изолированном миокардите
1. Блокаторы B-адренорецепторов.
2. НПВП.
3. Системная энзимотерапия.
4. Метаболическая терапия.
5. Симптоматическое лечение:
¦ антиаритмические препараты;
¦ дезагреганты;
¦ диуретики.
При остром диффузном миокардите
1. Этиологическое лечение: препараты интерферона, противовирусные и антибактериальные препараты и т.п.
2. Блокаторы р-адренорецепторов и/или ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (АП).
3. Диуретики.
4. Дезагреганты и/или антикоагулянты.
5. Антиаритмические препараты.
6. Системная энзимотерапия.
7. Метаболическая терапия.
8. На данном этапе также возможно применение:
¦ ГКС (как иммуносуппрессоров при идиопатическом или аутоиммунном миокардите);
¦ симпатомиметиков — для поддержания параметров гемодинамики при симптомах острой тяжелой СН и кардиогенного шока.
При хроническом диффузном миокардите
1. Курс лечения гормонами и/или цитостатическими препаратами.
2. Симптоматическое лечение СН:
¦ блокаторы р-адренорецепторов (метопролол, карведилол, бизопролол, небиволол);
¦ ингибиторы АПФ, при непереносимости блокаторы рецепторов ангиотензина II;
¦ диуретики;
¦ дигоксин.
3.
Лечение и профилактика осложнений:¦ дезагреганты и/или антикоагулянты;
¦ антиаритмические препараты.
4. Системная энзимотерапия.
5. Метаболическая терапия.
Перечень и объем дополнительных медицинских услуг
1. При наличии показаний — санация очагов хронических инфекций.
2. При тяжелом течении диффузного миокар-дита:
¦ имплантация кардиовертера-дефибриллятора при наличии рецидивирующей фибрилляции желудочков или стойкой желудочковой тахикардии и их резистентности к антиаритмическим препаратам;
¦ имплантация трехкамерного ЭКС в режиме DDDR при рефрактерной к медикаментозной терапии СН, у больных со значительными нарушениями внутрижелудочковой проводимости и десинхронизацией сокращения желудочков;
¦ трансплантация сердца при трансформации в ДКМП и тяжелом течении.
Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения
Выздоровление при легком течении, отсутствие прогрессирования СН, увеличение продолжительности жизни.
Длительность лечения
Сроки стационарного лечения определяется степенью СН и эффектом от лечения. Сроки амбулаторного лечения устанавливают индивидуально, в зависимости от распространенности и тяжести течения миокардита. Общий срок лечения может быть до 6 мес, а при тяжелом течении диффузного миокардита симптоматическая терапия может проводиться на протяжении неопределенно длительного периода.
Критерии качества лечения
Улучшение общего состояния. Положительная динамика показателей лабораторных и инструментальных методов исследования. При хроническом тяжелом диффузном миокардите — устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов СН, повышение ФВ ЛЖ, повышение качества жизни, удлинение срока между госпитализациями.
Возможные побочные эффекты и осложнения
Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам.
Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения
Больные нуждаются в наблюдении на протяжении 6 мес после стационарного лечения. При хроническом диффузном миокардите больные должны находиться на диспансерном учете по месту жительства и обследоваться не менее 1 раза в 2 мес или чаще (при определенной клинической ситуации).