<<
>>

Сальпингоофорит

Сальпингоофорит (СО) относится к числу самых частых локализаций ВЗОМТ. Каждой пятой женщине, перенесшей СО, угрожает бесплодие.

Одной из частых причин возникновения сальпингоофорита явля-ется использование внутриматочных контрацептивов.

При этом риск воз-никновения тяжелых форм воспалительных заболеваний придатков матки возрастает в 3-9 раз. Возникновение воспалительных заболеваний придатков матки зависит от времени использования внутриматочного контрацептива и от типа последнего. Он наиболее высок с течение первого месяца использования, и объясняется комплексом следующих факторов:

- возможность заноса инфекции при введении спирали;

- распространение бактерий по нитям ВМК, свисающим во влага-лище;

- нарушение внутриматочным контрацептивом процессов слущи-вания эндометрия во время менструации, подавление фагоцитоза и других факторов иммунной защиты;

- ВМК способствует появлению микроэрозий и перифокальной воспалительной реакции стромы.

Причиной развития острых воспалений придатков матки нередко являются различные внутриматочные лечебно-диагностические манипу-ляции, включая искусственное прерывание беременности. Они возникают как в ближайшее время после операции (в первые 5 дней), так и в более отдаленный период.

Это объясняется наличием больших дефектов в эндометрии, ко-торые позволяют бактериям легко проникать в ткани стенки матки. Рост микроорганизмов поддерживает прекрасная питательная среда, которая образована нитями фибрина, сгустками крови, некротически измененны-ми тканями. Кроме того, любое внутриматочное вмешательство приводит к ослаблению местной барьерной системы. Кроме того, и аэробные бакте-рии, составляющие нормальную микрофлору канала шейки матки и вла-галища в этих условиях могут проявлять патогенность. Еще одним факто-ром риска являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

Наиболее высокий риск представляет влагалищная гистерэктомия, средний-абдоминальная, и наименьший–кесарево сечение и лапароскопические гинекологические операции.

Ведущим инициатором ВЗОМТ после основных возбудителей ИППП являются ассоциации неспорообразующих грам(-) – ( бактероиды, превотеллы, фузобактерии) и грам (+) анаэробных микроорганизмов (пеп-тострептококки и клостридии), аэробной грам (-) (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грам (+) (стрептококк, энте-рококк, стафилококк) микробной флоры.

Воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки тру-бы (эндосальпингит), где развиваются гиперемия, расстройства микро-циркуляции, экссудация, образование периваскулярных инфильтратов. Впоследствии воспалительный процесс распространяется на мышечную оболочку, в результате чего маточная труба утолщается и удлиняется, становится отечной, резко болезненной при пальпации.

Микробы вместе с содержимым маточной трубы проникают через абдоминальный конец ее, поражают серозный покров трубы (перисальпингит), покровный эпителий яичника и близлежащей брюшины (периоофорит). После разрыва фолликула инфицируется гранулезная оболочка фолликула, возникает воспалительный процесс в яичнике – сальпингоофорит. Вследствие склеивания фимбрий и развития спаек в ампулярной области трубы возникают мешотчатые «опухоли» с серозным (гидроспльпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. Воспалительные образования в яичниках (кисты, абсцесс) и сливающиеся с ними гидросальпинкс и пиосальпинкс образуют так называемую тубоовариальную «опухоль» или тубоовариальный абсцесс.

Острый сальпингоофорит (ОСО), как указывает G. Monif (1982), характеризуется следующими стадиями:

I – острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;

II – острый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюшины;

III – ОСО с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариаль-ного образования;

IV – разрыв тубоовариального образования.

В клинической картине острого сальпингита можно выделить две фазы: первая – токсическая, характер клинических проявлений при кото-рой определяет преобладающая аэробная флора; в течение второй фазы к аэробной флоре присоединяется анаэробная, что приводит к утяжелению симптомов заболевания и развитию осложнений.

Именно во второй фазе сальпингита формируется тубоовариальное образование с гнойным содержимым, угрожающее перфорацией.

Клиническая картина. Клинически острый аднексит характери-зуется:

- Болями в нижних отделах живота и в поясничной области, по характеру чаще тупая или давящая, чаще всего иррадиирующая во внут-реннюю поверхность бедер.

- Вторым по частоте встречаемости симптомом является повы-шенная температура тела. Для гнойных воспалительных заболеваний наиболее характерна умеренная или высокая температура. Вследствие лихорадки возникает тахикардия. У 65% больных отмечаются бели, которые чаще всего связаны с сопутствующими заболеваниями влагалища, канала шейки матки и самой матки. Относительно редко отмечается периодическое обильное истечение гноя из половых путей вследствие опорожнения пиосальпингса через маточный конец трубы или прорыва гнойника наружу с образованием придатково-влагалищного свища.

- Относительно редко при гнойном поражении маточных труб и яичников наблюдаются ациклические кровотечения связанные с интокси-кацией и нарушением нейрогуморальной регуляции в системе гипотала-мус-гипофиз-яичники. Менструальноподобные кровотечения чаще возни-кают после небольшой задержки продолжительностью от нескольких дней до 1-2 недель.

- Дизурические явления.

- Нарушение функций кишечника встречается в 20% случаев. Ввиду топографической близости наибольшие изменения наблюдаются в аппендиксе, слепой кишке и в ректосигмоидном угле. Переход воспали-тельного процесса с придатков матки на кишечник и наоборот – обычное явление, причем далеко не всегда (даже интраоперационно) удается уста-новить – какой орган был поражен первично. Клинически нарушения функции кишечника проявляется болезненной перистальтикой, метеориз-мом, болезненной перистальтикой, запорами или поносами, тошнотой, рвотой, болями при дефекации. При перфорации гнойных тубоовариаль-ных образований в кишку и частичном опорожнении полости абсцесса у больных появляются обильные зловонные гнойные выделения из прямой кишки (ложный понос). У 30-35% больных в процесс вовлекаются моче-вые органы, а у 46-64% больных – почки.

Гинекологическое исследование усиливает боль; контуры при-датков матки определяются недостаточно отчетливо (отечность, перифо-кальные процессы), они увеличены, пастозны, подвижность их ограни-ченна.

Диагностика. Эхографический метод не является достаточно информативным в диагностике ОСО. Он позволяет выявить опухолевид-ную форму (гидросальпинксы, пиосальпинксы) заболеваний и является дополнительным методом исследования.

Г.М. Савельева (1983) на основании лапароскопических данных выделает следующие этапы воспалительного процесса тазовых органов:

- острый катаральный сальпингит;

- катаральный сальпингит с явлениями пельвиоперитони-та;

- острый гнойный аднексит с явлениями пельвио- или диффузно-го перитонита;

- гнойные опухолевидные образования придатков мат-ки;

- разрыв пиосальпинкса или тубоовариального образования, разлитой перитонит.

При гнойно-воспалительных заболеваниях гениталий в 96% слу-чаев в воспалительный процесс вовлекаются маточные трубы.

Лапароскопически и патоморфологически наиболее часто диаг-ностируется гнойный сальпингит как изолированное поражение маточных труб или в сочетании с острым и/или хроническим пери- и оофоритом. В 70% случаев процесс бывает двухсторонним.

При распространении микроорганизмов восходящим путем первоначально развивается эндосальпингит, для которого характерен воспалительный инфильтрат, состоящий, главным образом, из полиморфно–ядерных лейкоцитов. Слизистая оболочка маточных труб гиперемирована, отечна, нередко с очагами поверхностного изъязвления. У большинства больных острый (гнойный) процесс быстро переходит на мышечную оболочку трубы и покрывающую ее брюшину (острый гнойный сальпингит и перисальпингит). В этой стадии воспаления в трубном эпителии наблюдаются выраженные деструктивные и одновременно пролиферативные процессы.

При длительном течении воспалительного процесса и значитель-ном скоплении гноя в просвете маточной трубы она растягивается, пре-вращаясь в мешотчатое образование – пиосальпинкс. Накопление гнойного содержимого происходит в результате облитерации интрамурального и ампулярного отделов труб вследствие заращения фибриального и маточного конца их при сращении складок эндосальпингкса.

При наличии острого гнойного сальпингита или пиосальпинкса в патологический процесс вовлекаются яичники. Морфологически в строме коркового слоя яичника выявляются расстройства кровообращения, отек, диффузный или очаговый воспалительный инфильтрат. При воспалении яичников иногда могут возникать единичные или множественные абсцес-сы.

Лечение. Основное место в лечении ОСО принадлежит антибио-тикам, эффективность применения которых определяется свойствами воз-будителя и его чувствительностью к антибиотикам. Весьма важно, чтобы применяемая доза антимикробных препаратов обеспечивала их макси-мальную концентрацию в очаге воспаления. Больным с тяжелым клини-ческим течением процесса и риском его генерализации, при сочетании грамотрицательной и грамположительной флоры, при подозрении на ана-эробную флору необходимо использовать различные сочетания антибио-тиков. При подозрении на анаэробную флору применяют метронидазол, обладающий бактерицидным действием против облигатных анаэробов и при инфекции, вызванной B. fragilis. Выбор тактики лечения остается ак-туальной проблемой до настоящего времени. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Рекомендованы следующие комбинации антибактериальных пре-паратов:

- Пиперациллин (200 мг внутривенно каждые 8 часов), гентами-цин (80 мг внутримышечно каждые 8 часов) и метронидазол (0,5 г внут-ривенно каждые 8 часов).

- Клиндамицин (600-900 мг в/в каждые 8 часов) и гентамицин (80 мг в/в или в/м каждые 8 часов).

- Доксициклин (200 мг в/в каждые 12 часов) и цефокситин (2 г в/м каждые 8 часов).

- Клафоран 2,0 гр. в/в чрез 8 часов (фортум, роцефин)+метрогил 100.0 мл в/в через 12 часов+амикацин 0,5 гр. в/м через 8 часов.

- Амоксиклав 1,2 гр. через 8 часов в/в и доксициклин 200 мг в/в через 12 часов.

- Ципринол 100,0 мл через 12 часов в/в и метрогил 100,0 мл в/в через 12 часов. В тяжелых случаях применяются цеафалоспорины 4 поко-ления (максипин), карбопенемы (тиенам, меронем), монобактамы (азтрео-нам), гр. гликопротеидов (ванкомицин).

При выраженных признаках интоксикации используют инфузи-онную терапию: парентеральное введение 5% раствора глюкозы, солевые р-ры (хлосоль, ацесоль, дисоль), полиглюкина, реополиглюкина, гемоде-за, белковых препаратов (общее количество жидкости 2-2,5 л/сут.). При необходимости, в состав инфузионной среды включают витамины, сред-ства, корригирующее кислотно-щелочное состояние (4-5% раствор бикарбоната натрия – 500-1000 мл). Показано применение антигистаминных средств. В качестве местного лечения используются нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, вольтарен – местно в виде ректальных свечей). При гнойных выделениях назначаются ванночки с р-рами антисептиков: 0,02% р-р хлоргексидина (пливасепт), диксидин, хлорфиллипт. Кроме того, вводятся тампоны с димексидом в разведении 1:10.

К физическим методам лечения можно отнести, издавна исполь-зуемый метод – холод на надлобковую область. Холод, действующий на рецепторы указанной области кожи, оказывает болеутоляющий, противо-воспалительный и гемостатический эффект. Холод применяют с переры-вами (после 2 ч. применения делают перерыв на полчаса).

Лапароскопия предоставляет возможность эффективной терапии ОСО. После осмотра органов малого таза, в зависимости от обнаружен-ных патологических изменений, производят орошение труб изотониче-ским раствором, содержащим антисептики и антибиотики, разделение нежных свежих спаек, освобождение их от спаек фимбрионального отде-ла труб и яичников. При наличии гноя в полости таза его аспириру-ют.

Оптимальным методом лечения острого гнойного сальпингоофо-рита и острого тубоовариального абсцесса в репродуктивном возрасте является сочетание комплексной антибактериальной терапии с лапаро-скопической санацией и активным дренированием малого таза.

При наличии пиосальпинкса у женщин репродуктивного возраста на первом этапе лечения можно считать оправданным дренирование пиосальпинкса под контролем трансвагинальной эхографии, компьютерной томографии или лапароскопии с параллельным использованием комплексной местной и общей антибактериальной терапии. Многие клиницисты, как отечественные, так и зарубежные, при лапароскопии опорожняют абсцессы прямокишечно–маточного пространства и другой локализации. Гнойное содержимое аспирируют и промывают полость растворами антисептиков и антибиотиков. В запущенных случаях, когда сформировалась капсула абсцесса или пиосальпинкса и образовались достаточно плотные сращения, эффективность лапароскопического лечения значительно ниже, а восстановление фертильности весьма проблематично.

До настоящего времени применяется и дает удовлетворительные результаты метод эвакуации содержимого тубоовариальной «опухоли» путем пункции через своды влагалища с последующим введением анти-биотиков через ту же иглу. Хотя этот метод в ряде случаев позволяет из-бежать оперативного вмешательства, В.И. Краснопольский и В.И. Кула-ков (1984) считают, что при наличии гнойного образования в придатках показано оперативное их удаление. Эти операции желательно проводить больным в стадии ремиссии, однако нередко возникает необходимость в срочном вмешательстве при угрозе перфорации гнойника, развитии по-чечной недостаточности, генерализации процесса.

В подострой стадии СО рекомендуются также аутогемотерапия, инъекции алоэ, физиотерапия: магнитотерапия, УФ-облучение, электро-форез лекарственных препаратов (калий, магний, цинк), ПеМП, УВЧ-терапия, у/звук в импульсном режиме с применением гидрокортизоновой мази.

Хронический сальпингоофорит (ХСО) является преобладающей формой ВЗОТ. Процесс может быть продолжением острого, однако. воз-можно, что в его начале не было симптомов, присущих острой стадии. Чаще всего. ХСО – результат недолеченного ОСО.

Хроническая стадия процесса характеризуется наличием ин-фильтратов, утратой физиологических функций слизистой и мышечной оболочек маточной трубы, развитием соединительной ткани, сужением просвета сосудов, склеротическим процессами, при длительном течении нередко возникает непроходимость маточных труб с образованием гидросальпинкса или без него (прекращение экссудации в связи со склерозом сосудов), с образованием спаечного процесса вокруг яичников. Могут образовываться перитубарные и периовариальные спайки, препятствующие захвату яйцеклетки.

По мнению В.В. Серова, А.Б. Шехтера (1981), склероз не является «застывшим» процессом. Авторы выделяют инволюционирующую (обра-тимую), стабилизированную и прогрессирующую (необратимую) формы склероза. Развитие прогрессирующего (необратимого) склероза возникает при следующих условиях: диффузном повреждении паренхимы органа; длительном и возобновляющемся действии внешних или эндогенных фак-торов (вирус, бактерии, токсины и др.); поломке общих или локальных регулирующих систем; врожденных или приобретенных дефектах синтеза и катаболизма коллагена.

Клинические проявления ХСО разнообразны, некоторые сим-птомы связаны преимущественно не с изменениями в придатках матки, а с неврозом, который нередко наблюдается при длительном течении ХСО и частых рецидивах заболевания. Основной жалобой являются болевые ощущения (тупые, ноющие), усиливающиеся при охлаждении, интеркур-рентных заболеваниях, перед или во время менструаций. Характерны отраженные боли, возникающие по механизму висцеросенсорных и висцерокутанных рефлексов. Боль обычно ощущается внизу живота, в паховых областях, в области крестца, во влагалище. Нередко интен-сивность боли не соответствует характеру изменений в половых органах (остаточные проявления), боль особенно ощутима по ходу тазовых нервов (невралгия тазовых нервов, вегетативный ганглионеврит, возникшие вследствие хронического воспалительного процесса).

Нарушения менструальной функции (полименорея, олигомено-рея, альгодисменорея и др.) наблюдаются у 40-55% больных и связаны преимущественно с наступающими нарушениями функции яичников (ги-пофункция, ановуляция и др.). Нарушения менструальной функции чаще возникают у больных ХСО с гипофункцией яичников.

Анатомические и функциональные изменения в маточных трубах и гипофункция яичников, присущие ХСО, часто являются причиной бес-плодия; наблюдаются также патологические исходы наступившей бере-менности (самопроизвольные выкидыши, внематочная беремен-ность).

Часто наблюдаются расстройства секреторной функции (бели), причиной которых могут быть сопутствующие кольпит и эндоцерви-цит.

Изменения в нервной системе имеют восходящий характер (ре-цепторы, тазовые нервы, подчревные и другие сплетения, импульсация в центральную нервную систему), нередко приводят к развитию невротиче-ских состояний.

Течение ХСО длительное. Оно характеризуется обострением бо-левых ощущений и ухудшением общего состояния под влиянием охлаж-дения, переутомления и других факторов. Отмечаются два варианта обо-стрения ХСО. При первом возрастают патологическая секреция, экссуда-тивный процесс в придатках матки, усиливается болезненность при их пальпации, повышается число лейкоцитов, ускоряется СОЭ, что указыва-ет на зависимость этих признаков от инфекционно–токсического фактора. При втором варианте преобладают жалобы на усиление болей, ухудшение самочувствия, снижение трудоспособности, неустойчивость настроения. Объективные показатели обострения инфекционного процесса отсутствуют, нередко наблюдаются невротические реакции, эндокринные и сосудистые нарушения.

Диагноз. Первично хроническое течение сальпингитов отмечает-ся у 65% больных. Нет четких критериев, свидетельствующих о наличии ХСО по данным двуручного гинекологического исследования, при прове-дении которого крайне важно обращать внимание на положение и под-вижность матки, состояние придатков матки, необходима пальпация кре-стцово-маточных связок и стенок таза.

УЗ–исследование позволяет диагностировать ХСО при наличии жидкости в маточных трубах (гидро- и пиосальпинкс).

Гистеросальпингография (ГСГ) обладает относительно высокой диагностической точностью в случаях грубых анатомических изменений и выявляет около 65% изменений в маточных трубах, обусловленных хроническим сальпингоофоритом.

Под «маской» ХСО протекают и своевременно не диагностиру-ются такие заболевания, как наружный эндометриоз, миома матки с вос-палительными изменениями, варикозное расширение вен малого таза, кисты, кистомы яичников и др.

Частота выявления хронического сальпингита по данным лапароскопии у женщин с бесплодием составляет 49%. Лапароскопическая картина хронического сальпингита у больных с бесплодием характеризуется следующими признаками: нарушение проходимости маточных труб, инфицированность маточных труб, перитубарные спайки (38%), гидросальпинксы (28%), нодозный сальпингит и др.

Лечение имеет целью достижение противовоспалительного и обезболивающего эффекта, повышение защитных сил организма, восста-новление нарушенных функций половых органов и вторично возникших расстройств нервной, эндокринной и других систем организма.

В последние годы для лечения ХСО, особенно рецидивирующих, в стадии обострения применяют иммуномодуляторы.

Применение антибактериальных препаратов можно считать показанным:

а) в период обострения, если в клинической картине заболевания выражены признаки усиления воспалительной реакции;

б) если рациональная терапия антибиотиками не проводилась в острой (подострой) стадии или при предшествующих обострениях про-цесса. При этом следует проводить полный курс антибактериальной терапии;

в) в процессе проведения физиотерапевтических процедур и при использовании препаратов, активизирующих кровообращение, фермент-ные системы, обмен веществ и другие репаративные процессы в придат-ках матки (например, продигиозан, тканевые препараты), если существует риск обострения процесса.

Хирургическое лечение ХСО проводят с целью восстановления фертильности (проходимости маточных труб), в сущности оно является лечением трубного бесплодия. Некоторые процедуры могут быть выпол-нены при лапароскопии: рассечение или коагуляция спаек, освобождение фимбриальных отделов труб, яичников, удаление экссудата.

Важная роль в лечении хронических воспалительных процессов матки и ее придатков, тазовой брюшины (остаточные явления) и клетчат-ки принадлежит физиотерапии, особенно использованию преформиро-ванных «аппаратных» физических факторов.

В период обострения, характеризующегося появлением объек-тивных признаков усиления инфекционного фактора, больную направля-ют в стационар и лечат в соответствии с принципами, принятыми в отно-шении острых сальпингоофоритов, соблюдая индивидуальный подход к лечению. В период ремиссии, а также во время обострения (усиление бо-лей, ухудшение самочувствия) при отсутствии объективных признаков усиления воспалительного процесса лечение, в том числе и физическими методами, осуществляется в женской консультации или поликлинике, имеющей физиотерапевтическое отделение.

В период ремиссии практикуется применение ультразвука, ока-зывающего фибринолитический и болеутоляющий эффект, эффективно также использование импульсных токов высокой частоты (динамических, синусоидальных, модулированных и флюктуирующих). После достиже-ния эффекта больным не старше 35 лет рекомендуется применение маг-нитного поля высокой или ультразвуковой частоты, аппликаций («тру-сы») и вагинальных тампонов из лечебной грязи (озокерит), парафина, а также бальнеотерапии – ванны, влагалищные орошения с сульфидными, хлоридно–натриевыми и другими минеральными водами.

При относительной гиперэстрогении (ановуляторные циклы) ре-комендуется электрофорез йода или йода в сочетании с цинком, радоно-вых вод с йодобромными. При недостаточности лютеиновой фазы менст-руального цикла помогает электрофорез цинка. При хроническом саль-пингоофорите и гипофункции яичников показано применение вибрацион-ного массажа, ультразвука в импульсном режиме измерения, импульсных токов высокой частоты; электрофорез меди; эффективны также грязи, озокерит, минеральные воды (ванны, орошения).

Осложнения хронических ВЗОТ:

- расстройства половой и менструальной функции женщины (менометроррагия или аменорея;

- бесплодие первичное или вторичное;

- самопроизвольные выкидыши и преждевременные ро-ды;

- фетоплацентарная недостаточность;

- внутриутробное инфицирование плода, различная пренатальная патология;

- инвалидизация женщин из-за болевого синдрома.

Профилактика и пути снижения воспалительных заболеваний и их последствий:

- санитарно-просветительная работа;

- рациональная контрацепция;

- прерывание беременности с помощью мини–абортов, ламина-рий, простагландинов, антигестагенов;

- рациональная длительная антибактериальная комплексная те-рапия острых ВЗОТ с учетом возбудителя заболевания, ранняя реабили-тация с помощью физиотерапии;

- широкое внедрение эндоскопических методов исследования при хронических ВЗОТ с забором материала из очага воспаления для бактериологического исследования и исключения других заболева-ний;

- обязательное обследование и лечение полового партнера.

<< | >>
Источник: Л.В. Аккер, Г.В. Немцева. Воспалительные заболевания гинеталий. 2009

Еще по теме Сальпингоофорит:

  1. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  2. 2. Общие сведения о воспалительных заболеваниях женской половой системы.
  3. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
  4. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек и девушек
  5. ОГЛАВЛЕНИЕ
  6. ГОНОРЕЯ
  7. Сальпингоофорит
  8. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
  9. КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ АБОРТА
  10. Нарушения менструального цикла
  11. Нарушения сексуальной функции
  12. ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ГЕНИТАЛИЙ
  13. ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
  14. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  15. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
  16. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
  17. Воспаление придатков матки