<<
>>

Ложное преждевременное половое развитие

Ложное преждевременное половое развитие обусловлено автономной избыточной секрецией эстрогенов в надпочечниках или яичниках либо приемом эстрогенов или гонадотропных гормонов. Ложное преждевременное половое развитие так же, как и истинное, сопровождается ускорением роста (Bailey P.E., 1997).

В отличие от истинного, ложное преждевременное половое развитие всегда незавершенное (преждевременное менархе не наступает) и может быть как изосексуальным, так и гетеросексуальным.

Изосексуальное ложное преждевременное половое развитие

Этиология.

Чаще всего источником избыточного поступления эндогенных эстрогенов бывают опухоли. Среди других причин: первичный гипотиреоз, постоянная активация яичников при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева, синдром Рассела-Сильвера (Meyers-Seifer С.Н., Seifer D.B., 1997).

Клиническая картина. Симптомы такие же, как при истинном преждевременном половом развитии: телархе, ускорение роста, адренархе.

При гормональноактивных опухолях яичников в клинической картине происходит нарушение последовательности развития признаков полового созревания — первым симптомом ложного ППР обычно являются менструаль-ноподобные выделения ациклического характера при слабо развитых вторичных половых признаках. Как правило, появление менструаций у девочек в возрасте до 8 лет является причиной раннего обращения родителей за медицинской помощью, поэтому от начала гормональной секреции опухолевой тканью до обращения к врачу проходит мало времени, и вторичные половые признаки не успевают развиться.

Причиной ложного ППР могут быть также фолликулярные кисты яичников. Размеры этих кист незначительны и достигают 3-4 см в диаметре. Кисты могут подвергаться самостоятельному обратному развитию в течение 1,5-2 месяцев, при этом исчезают признаки ППР. Для клинических проявлений ППР на фоне фолликулярных кист характерны скудные сукровичные выделения из половых путей, проявления эстрогенного влияния на состояние половых органов: утолщение кожи вульвы, увеличение складчатости влагалища, однако размеры матки не увеличиваются.

Отмечаются начальные стадии

74 Эндокринная гинекология

развития молочных желез (набухание сосков) и полового оволосения, но ускорения физического развития не происходит. Эту форму ППР называют транзиторной, поскольку эти явления исчезают после самостоятельного обратного развития фолликулярной кисты (Kulin H.E., Muller J., 1996).

Диагностика. Тщательное обследование девочек включает: гинекологическое исследование с подробной регистрацией состояния вульвы, шейки матки, симптома "зрачка", натяжения шеечной слизи, кольпоцитологии. Важное значение для диагностики имеют данные о динамике полового развития.

К числу обязательных методов обследования девочек с ППР относятся:

1) ультразвуковое исследование органов малого таза;

2) лапароскопия при сомнительных данных ультразвукового исследования;

3) неврологическое исследование с применением ЭЭГ и РЭГ;

4) определение уровня половых гормонов в плазме крови;

5) изучение тестов функциональной диагностики в динамике обследования;

6) определение костного возраста (рентгенограмма кистей рук и черепа). Имеет большую ценность проведение пробы с аналогом гонадотропного

рилизинг-гормона (ЛГ-РГ), позволяющей выявить степень чувствительности ЛГ-секретирующих клеток гипофиза к стимулирующему воздействию люли-берина. Средний уровень пикового ответа ЛГ у больных ППС значительно превышает допубертатные и соответствует пубертатным значениям здоровых девочек. Средний уровень ФСГ-ответа значительно ниже и достоверно не отличается от его допубертатных значений, в связи с чем соотношение ЛГ/ФСГ на высоте пиковых реакций всегда превышает 1. Подобная изолированная ги-перергическая реакция ЛГ на введение Гн-РГ, по мнению большинства авторов, характерна для ППС и говорит о постоянной активации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (Wang С. et al., 1990).

Алгоритм обследования девочек с преждевременным половым развитием представлен на рисунке 1.

Гетеросексуальное ложное преждевременное половое развитие

Эта форма преждевременного полового развития характеризуется появлением мужских вторичных половых признаков у девочек в первом десятилетии жизни.

Этиология.

Самая распространенная причина — легкая вирилизирующая форма адреногенитального синдрома (АГС), в частности, недостаточность 21-гидроксилазы. Другие причины очень редки и включают андрогенсекрети-рующие опухоли. АГС является следствием врожденного дефицита ферментных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников. Этот генетический дефект имеет рецессивный путь наследования, носителями дефектного гена могут быть и мужчины и женщины (Манухин И.Б. и соавт., 2001).

Гиперпродукция андрогенов в коре надпочечников при врожденном АГС является следствием мутации гена, врожденного генетически обусловленного

Глава 4. Нарушения полового развития 75

Алгоритм диагностики преждевременного полового развития

Рисунок 1. Алгоритм диагностики преждевременного полового развития

(Meyers-Seifer C.H., SeiferD.B., 1997)

дефицита ферментной системы. При этом нарушается синтез кортизола — основного глюкокортикоидного гормона коры надпочечников, образование которого уменьшается. При этом по принципу обратной связи возрастает образование адренокортикотропного гормона (АКТГ) в передней доле гипофиза и усиливается синтез предшественников кортизола, из которых вследствие дефицита фермента образуются андрогены. В физиологических условиях андрогены синтезируются в женском организме в небольшом количестве (Morel J., Miiller W.L., 1991).

В зависимости от характера дефицита ферментных систем АГС делится на 3 формы, общим симптомом которых является вирилизация (Bose H.S. et al., 1996).

АГС с синдромом потери соли: дефицит ЗР-дегидрогеназы приводит к резкому уменьшению образования кортизола, вследствие чего развивается частая рвота, обезвоживание организма с нарушением сердечной деятельности.

76 Эндокринная гинекология

АГС с гипертензией: дефицит 11 (З-гидроксилазы приводит к накоплению кортикостерона и, как следствие, к развитию гипертензии на фоне нарушения водного и электролитного обмена.

АГС простая вирилизирующая форма: дефицит С21-гидроксилазы вызывает увеличение образования андрогенов и развитие симптомов гиперандроге-нии без существенного снижения синтеза кортизола. Эта форма АГС наиболее частая.

АГС с потерей соли и гипертензией встречается редко: 1 на 20000-30000 родившихся. Обе эти формы нарушают не только половое развитие, но и функцию сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем организма. Симптомы АГС с потерей соли проявляются в первые часы после рождения, а гипертензивной формы — в первое десятилетие жизни. Эти больные составляют контингент общих эндокринологов и педиатров. Что касается простой вирилизирующей формы АГС, то она не сопровождается соматическими нарушениями развития.

Дефицит С21-гидроксилазы, несмотря на врожденный характер, может проявляться в различные периоды жизни; в зависимости от этого выделяют врожденную, пубертатную и постпубертатную формы. При врожденном адре-ногенитальном синдроме нарушение функции надпочечников начинается внутриутробно, почти одновременно с началом их функционирования как эндокринной железы. Эта форма характеризуется вирилизацией наружных половых органов: увеличением клитора (вплоть до пенисообразного), слиянием больших половых губ и персистенцией урогенитального синуса, представляющего собой слияние нижних двух третей влагалища и уретры и открывающегося под увеличенным клитором. При рождении ребенка нередко ошибаются в определении его пола — девочку с врожденным АГС принимают за мальчика с гипоспадией и крипторхизмом. Следует отметить, что даже при выраженном врожденном АГС яичники и матка развиты правильно, хромосомный набор женский (46 XX), так как внутриутробная гиперпродукция андрогенов начинается в тот период, когда наружные половые органы еще не завершили половую дифференцировку.

Для этой формы АГС характерна гиперплазия коры надпочечников, в которой синтезируются андрогены. Поэтому второе ее название — врожденная гиперплазия коры надпочечников. В случае выраженной вирилизации наружных половых органов, отмечаемой при рождении, эту форму называют ложным женским гермафродитизмом. Это самая частая у женщин форма гермафродитизма среди нарушений половой дифференцировки (Federman D.D., DonohoeP.K., 1995).

В первом десятилетии жизни у девочек с врожденной формой АГС развивается картина преждевременного полового развития по гетеросексуальному типу.

В возрасте 3-5 лет у девочек под влиянием продолжающейся гиперандроге-нии развивается картина ППР по мужскому типу: начинается и прогрессирует

Глава 4. Нарушения полового развития 77

вирильный гипертрихоз, в 8-10 лет появляются стержневые волосы на верхней губе и подбородке, "бакенбарды".

Гиперандрогения благодаря выраженному анаболическому действию анд-рогенов стимулирует развитие мышечной и костной тканей, происходит быстрый рост трубчатых костей в длину, телосложение, распределение мышечной и жировой тканей приобретает мужской тип. У девочек с врожденным АГС к 10-12 годам длина тела достигает 150-155 см, дети уже не растут более, т.к. происходит окостенение зон роста костей. Костный возраст детей в это время соответствует 20 годам (Zajac J.D., Warne G.L.,1995).

Диагностика. Объективным диагностическим методом является ультразвуковое исследование надпочечников и магнитно-резонансная томография надпочечников.

Гормональными признаками является повышение уровня в крови 17-ОКП, а также ДГЭА и ДГЭА-С — предшественников тестостерона. В целях диагностики может быть использовано определение метаболитов андрогенов в моче (17-КС).

Самым информативным является повышение уровня 17-ОКП и ДГЭА-С в крови, что используется для дифференциальной диагностики с другими эндокринными нарушениями, проявляющимися симптомами гиперандрогении. Определение 17-ОКП, Т, ДГЭА, ДГЭА-С в крови и 17-КС в моче проводится до и после пробы с глюкокортикоидами. Снижение уровня указанных стероидов в крови и в моче на 70-75% указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов (Meyers-Seifer C.H., Seifer D.B., 1997).

Также диагностическое значение имеет и УЗИ яичников (при АГС имеет место ановуляция, при эхоскопии отмечают наличие фолликулов различной степени зрелости, не достигающих преовуляторных размеров — мультифолликулярные яичники). В отличие от яичников при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), в них не увеличен объем стромы и нет расположения мелких фолликулов в виде "ожерелья" под капсулой, типичного для этой патологии (Мартыш Н.С, 1996).

При измерении базальной температуры характерна растянутая первая фаза цикла и укороченная вторая фаза цикла (недостаточность желтого тела).

Дифференциальная диагностика проводится с СПКЯ, для которого характерны олигоменорея с периода менархе, хроническая ановуляция, ожирение, увеличенные в объеме яичники и отрицательные пробы с глюкокортикоидами и АКТГ (табл. 1).

Для диагностики АГС при наличии гиперандрогении целесообразно использовать алгоритм, представленный на рисунке 2.

Дифференцировать АГС необходимо также с гормональноактивными опухолями яичников и надпочечников.

Неполное преждевременное ложное половое развитие

Неполное преждевременное половое развитие может быть обусловлено как избытком гонадотропных гормонов, так и половых гормонов и обычно не сопровождается ускорением роста.

78 Эндокринная гинекология

Алгоритм дифференциальной диагностики гиперандрогении

Рисунок 2. Алгоритм дифференциальной диагностики гиперандрогении (Манухин И.Б. и соавт., 2001)

Таблица 1 Дифференциально-диагностические признаки адреногенитального синдрома и синдрома поликистозных яичников (Манухин И.Б. и соавт., 2001)

Дифференциально-диагностические признаки адреногенитального синдрома и синдрома поликистозных яичников

Глава 4. Нарушения полового развития
<< | >>
Источник: Т.Ф. Татарчук, Я.П. Сольский. Эндокринная гинекология (клинические очерки). 2003

Еще по теме Ложное преждевременное половое развитие:

  1. Преждевременное половое созревание по женскому типу
  2. Преждевременное половое созревание по мужскому типу
  3. НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
  4. Классификация преждевременного полового развития (Ли П., 1999)
  5. Ложное преждевременное половое развитие
  6. Изолированное преждевременное телархе (ПТ)
  7. Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием
  8. ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ЭНДОКРИННОГО ГЕНЕЗА
  9. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  10. Половое развитие подростка