Перемещение органов грудной клетки.

Перемещение органов грудной клетки может быть первичным или вторичным. К первичному перемещению мы относим об­ратное расположение внутренностей (situs viscerum in­versus). Чаще имеет место вторичное перемещение вследствие давления на органы грудной клетки органов живота, например в случаях выпадения органов живота в грудную клетку или при истинных диафрагмальных гры­жах (рис.

Иногда при исследовании трупа может быть обнаружено отсутствие или недоразвитие легких. Эта патология возни­кает первично как следствие нарушения развития легоч­ной ткани или же вторично в результате сдавления легких, чаще при диафрагмальных грыжах. В исключительно ред-

Рис. 59. Истинная диафрагмальная грыжа (левая доля печени в грыжевом мешке)

ких случаях в полости грудной клетки обнаруживают толь­ко зачатки органов, или они совсем отсутствуют (рис. 60).

В и л о ч к о в а я ж е л е з а у доношенного новорож­денного весит около 13 г. Она закрывает крупные сосуди­стые стволы и частично предсердия. Вилочковая железа имеет мягкую консистенцию, на разрезах ткань ее ярко-ро­зовая, дольчатая. Значительное уменьшение вилочковой железы встречается при различных воспалительных про­цессах, а также в случаях гипотрофии. Нередко вилочковая железа увеличена, причем вес ее может доходить до 25 г. Однако в таких случаях не удается установить причинной связи между увеличением железы и смертью ребенка. Сле­дует подчеркнуть, что гипотеза о возможности так называе­мой зобной смерти не подтверждена многочисленными секционными и гистологическими исследованиями. Соглас-

Рис. 60. Врожденное отсутствие органов груд­ной клетки (см.

но общепринятому мнению, наличие увеличенной зобной железы свидетельствует лишь о том, что данный субъект не перенес опасных или затяжных инфекционных заболе­ваний. Под капсулой вил очковой железы, так же как и в рыхлых тканях переднего средостения, могут быть обнаружены точечные кровоизлияния, возникающие в результате повреждения эндотелия капилляров при сепсисе, гипоксии и отравлениях.

Плевральные полости и плевра. В нор­мальных условиях в плевральных полостях содержится небольшое количество прозрачной соломенного цвета жид­кости. При развивающихся гнилостных процессах она при­обретает кровянистую окраску, так как в нее переходит пигмент крови, и становится мутной в связи с мацерацией эпителия плевры. Чрезмерное количество жидкости в пле­вральных полостях обнаруживают при отеке легких. В каж­дом случае наличия жидкости в плевральных полостях следует обратить внимание на состояние плевры. В норме она тонкая, гладкая и блестящая. Если плевра не измене­на, можно сделать вывод, что жидкость в плевральных по­лостях является транссудатом. Мутная жидкость с хлопья­ми фибрина при одновременном полнокровии и помутнении плевры свидетельствует об экссудативном воспалении. У но­ворожденных оно встречается редко, обычно в сочетании с обширным воспалением легочной ткани. В любом случае жидкость необходимо изъять для посева. Наличие газовых пузырей под легочной плеврой, а часто и в переднем средо­стении в случае, если исключены гнилостные изменения, может указывать на интерстициальную эмфизему, нередко сочетающуюся с пневмотораксом. Такие изменения возни­кают исключительно в результате применения искусствен­ного дыхания.

Сердечная сумка. Переднюю стенку сердечной сумки приподнимают пинцетом и рассекают ножницами в направлении основания и верхушки сердца. Разрез имеет форму острого угла, обращенного вершиной книзу.

В нормальных условиях в сердечной сумке содержится небольшое количество прозрачной, бесцветной или светло-янтарной жидкости. Посмертно, особенно в летнее время, жидкость в сердечной сумке приобретает в результате диф­фузии кровяного пигмента розовую окраску.

После исследования содержимого сердечной сумки (ко­личество и качество) подробно описывают положение и внешний вид сердца.

Изменение положения сердца. Изме­нение положения сердца наблюдается очень редко, при­чем чаще всего встречается врожденное уродство в виде правостороннего расположения сердца, а также перемеще­ние сердца вправо в результате патологических изменений в соседних тканях и органах (диафрагмальные грыжи и т. п.)

При врожденном правостороннем расположении серд­ца в основном различают три типа: 1) врожденное право­стороннее положение сердца как изолированный порок раз­вития с обычным расположением полостей сердца; 2) врож­денное правостороннее положение с частичным перемеще­нием полостей сердца; 3) врожденное правостороннее расположение сердца с полным перемещением его полостей.

Если врожденное правостороннее расположение сердца сочетается с обратным расположением органов грудной клетки (правое легкое разделено на 2 доли, а левое на 3), этот порок называют частичным обратным расположени­ем внутренностей.

Врожденное правостороннее расположение органов груди в сочетании с обратным расположением всех органов брюш­ной полости называют полным обратным расположением внутренностей (situs viscerum inversus totalis). Особым очень редким видом перемещения сердца является выпадение его (ectopia cordis) за пределы средостения или даже за пределы грудной клетки. Причиной такого перемещения обычно являются нарушения развития, возникающие между 1-й и 3-й неделей жизни плода.

Различают 3 главных вида этого порока в зависимости от направления и степени смещения: 1) перемещение сердца в плевральную полость (ectopia cordis pectoralis) или выпа­дение за пределы грудной клетки (см. рис. 16) в случае рас­щепления или отсутствия грудины, а также при отсутствии ребер (ectopia cordis externa); 2) выпадение сердца в направлении мягких тканей шеи (ectopia cordis cervi­cal is); 3) перемещение сердца в брюшную полость при на­личии диафрагмальной грыжи (ectopia cordis abdominalis).

Сердце может подвергнуться перемещению либо вместе с сердечной сумкой, либо без нее (ectopia cordis nuda).

Высшей степенью нарушения развития сердца является полное его отсутствие или наличие лишь так называемого рудиментарного сердца. Этот порок встречается очень редко и наблюдается обычно у однояйцевых близнецов-уродов.

Исследование заднего средостения. Среди редких пороков развития этой области тела на пер­вом месте стоит образование кист различного происхожде­ния (дермоидные, лимфатические, перикардиальные, брон­хиальные и т. п.). К менее изученным относятся кисты, име­ющие строение пищеварительного тракта. Они представля­ют собой опухолевидные образования различной величины, часто обладающие функцией выделения. Патогенетическое значение этих опухолей заключается в том, что они могут сдавливать соседние органы; кроме того, если слизистая оболочка кисты продуцирует большое количество соляной кислоты, возможна перфорация кисты и внезапная смерть.

Извлечение органов шеи и грудной к л е т к и. После исследования заднего средостения при­ступают к детальному исследованию полости рта, глотки и входа в гортань. Затем извлекают органы шеи и грудной клетки. Пищевод над диафрагмой перевязывают, язык оття­гивают вниз, мягкие ткани неба рассекают полулунным раз­резом позади язычно-небных дужек вплоть до основания языка. После отделения мягкого неба и миндалин от твер­дого неба язык оттягивают кпереди, поперечным разрезом как можно выше пересекают заднюю стенку глотки и отпрепаровывают от позвоночника. Продвигаясь с каждым разрезом все ниже, извлекают органы шеи вплоть до верх­него отверстия грудной клетки. Таким же образом отделяют от позвоночника и органы грудной клетки вплоть до диа­фрагмы.

После этого комплекс органов шеи и груди захватыва­ют левой рукой, оттягивают кверху перпендикулярно к позвоночнику, а правой рукой при помощи ножа разрезают пищевод и аорту выше ранее наложенной на пищевод лига­туры. После выделения органов грудной клетки подробно описывают вид плевры и легких (толщина плевры, мраморность ее рисунка, кровоизлияния, наложения, газовые пузырьки). После этого органы шеи и грудной клетки в од­ном комплексе помещают в сосуд с чистой прохладной во­дой и определяют, тонет комплекс в воде или плавает.

В соответствии с официальными правилами в каждом случае судебно-медицинской секции трупа плода или ново­рожденного необходимо сделать так называемую легочную водную пробу, слагающуюся из ряда моментов, имеющих целью установить воздушность легких (порядок проведения пробы описан на стр. 165—-166). Применение этой пробы це­лесообразно также и при патологоанатомических исследованиях, так как она позволяет легко определить очаги ате­лектаза и участки, из которых должны быть взяты кусочки для гистологического исследования.