<<
>>

Семиотика важнейших заболеваний органов дыхания у детей.

Острый назофарингит - одно из самых распространенных явлений в детском возрасте. Еще называют простудой, common cold, ОРЗ.

Заболевание практически в 100% вызывается вирусами, но нередко встречается и присоединение бактериальных осложнений.

О них всегда нужно помнить, диагностируя ОРЗ, назофарингит, как «легкое» заболевание.

Клинические проявления.

Лихорадка средней интенсивности характерна для младенцев и маленьких детей. Старшие дети, как правило, переносят назофарингит без повышения температуры. Высокая температура тела должна навести на мысль об бактериальных осложнениях, таких как воспаление придаточных пазух носа (синусит) или средний отит (воспаление среднего уха).

Выделения из носа. Они появляются в течение нескольких часов от начала недомогания. Выделения всегда двусторонние, (односторонний ринит - это симптом инородного тело полости носа, например, кусочка ваты, горошины или бусины), сначала в течение нескольких дней водянистые, затем превращаются в слизистые и еще через несколько дней проходят. Закупорка носа может быть очень выраженной и мешает кормлению грудью у младенцев. Чихание, отказ от еды и беспокойное поведение также очень часто ассоциируются с назофарингитом. Существенный кашель не может быть принят как симптом назофарингита, так как всегда рано предшествует трахеиту или трахеобронхиту.

Течение всегда благоприятное в подавляющем большинстве случаев. Лихорадка проходит в течение 2-х дней, а выделения из носа в течение 1 недели. Однако иногда выделения из носа продолжаются и более 2-х недель.

Осложнения. Назофарингит может быть только ранним признаком более серьезных заболеваний. Осложнения развиваются в результате активации бактерий на слизистых дыхательных (лучше сказать - воздухоносных) путей и более характерны для детей первого года жизни и маленьких детей.

НАЗОФАРИНГИТ

(осложнения)

Средний отит.

Это самое типичное осложнение назофарингита ( 25% случаев ). Средний отит может быть заподозрен, если температура тела очень высокая и не снижается или лихорадка появляется повторно во время назофарингита. Необъяснимый крик, троганье и ковырянье пальцем в ухе также повышают вероятность диагноза. Осмотр уха с помощью отоскопа при отите выявляет воспаленную выбухающую барабанную перепонку.

На левом снимке вид на нормальную барабанную перепонку.

На среднем - воспаленная и выбухающая перепонка (острый средний отит).

На правом снимке - состояние после воспалительной перфорации. Сквозь большое отверстие видна стенка полости среднего уха.

Синусит. Синусит должен быть заподозрен, если лихорадка высокая и/или длится более 3-х дней, а выделения из носа гнойные и /или продолжаются более 10 дней. Кашель в середине ночи или ранним утром также повышает вероятность диагноза. Исследование глотки выявляет густой гнойный секрет, спускающийся по задней стенке глотки.

Другие осложнения. Тяжелые бактериальные пневмонии начинаются с назофарингита, поэтому считается, что они могут быть осложнениями назофарингита, особенно в свете новых данных о патогенезе пневмоний, возникающих в результате аспирации капель инфицированной слюны при дыхании ртом.

У больных бронхиальной астмой назофарингит может быть триггером ( «высвобождающим фактором» ) развития обострения астмы. Всегда спрашивайте, не болеет ли бронхиальной астмой Ваш пациент с ОРЗ.

Особенности ухода.

Ухода во всех не осложненных случаях назофарингита бывает достаточно, так как это заболевание «самоограничивающееся» (проходит через некоторое время само, self limited disease).

Достаточно предусмотреть сдежующие мероприятия.

Закапывание в нос подсоленной воды (физиологического раствора хлорида натрия).

Не менее 4-х раз у маленьких детей, и особенно перед кормлением, необходимо отсасывание секрета из носа с помощью доступных отсосов, шприца, резиновой груши, сорбирующих материалов типа марли и т.п.

Тонзиллит. Фарингит или тонзиллит - одно из типичнейших заболеваний детского возраста. Наиболее важна семиотика стрептококкового фарингита, вирусного фарингита и дифтерии зева, так как эти болезни встречаются либо очень часто, либо представляют угрозу жизни ребенка и его окружению.

тонзиллит

Стрептококковый фарингит. Это заболевание более характерно для детей старше 3-х лет жизни. Начало - внезапное с высокой (39,5° - 40°С) лихорадкой, рвотой и болями в животе. Воспаление в глотке (зеве) очень выражено, что затрудняет акт глотания. Осмотр зева выявляет распространенную и яркую красноту (гиперемию) небных миндалин и передних дужек ниже, где лежит миндалина.

Экссудация в лимфоидные фолликулы выглядит на поверхности миндалины как гнойные точки. Подобная картина характерна для фолликулярного тонзиллита. Мембраны (плоские сгустки) экссудата в лакунах (складках) миндалин типичны для лакунарного фарингита и выявляются при осмотре. Мембраны ограничены миндалинами и не распространяются на соседние области. Они очень легко снимаются шпателем, ватным тампоном. Стрептококковый тонзиллит также очень часто сопровождается чувствительным припуханием передних шейных лимфатических узлов.

Осложнения. Перитонзиллярный целлюлит и абсцесс являются ранними непосредственными осложнениями. Поздние осложнения - ревматизм (атака), постстрептококковый гломерулонефрит и узловатая эритема (Erytema nodosum) относятся к заболеваниям иммунного генеза, пусковым фактором которых является β-гемолитический стрептококк группы А.

Вирусный фарингит всегда начинается остро, но температура тела, измеренной в подмышечной впадине, колеблется от субфибрильной до среднефебрильной 37,5°-38,5°С. Воспаление глотки умеренное и очень частыми сопутствующими симптомами являются насморк или кашель. Именно эти признаки позволяют в большинстве случаев склонить к диагнозу «вирусный фарингит». Осмотр зева выявляет умеренную эритему (гиперемию) зева и могут обнаруживаться поверхностные язвочки на мягком небе или задней стенке глотки. Всего заболевание длится 1-4 дня и осложнений не вызывает.

Дифтеритический фарингит.

Следует признать, что благодаря современной вакцинальной программе дифтерия стала очень редкой болезнью. Хотя, если начало фарингита постепенное, а осмотр зева выявляет серые, трудно снимающиеся шпателем, мембраны, не ограничивающиеся миндалинами, а распространяющиеся на их дужки, мягкое и твердое небо - диагноз должен быть своевременным. Если дифтерию зева не распознать во время, развиваются серьезные осложнения, такие как воспаление мышцы сердца (миокардит), параличи небной занавески, глотки и мышц, осуществляющих движения глаз. Возможен общий после- дифтеритический паралич.

Особенности ухода за детьми с фарингитом - создание режима механического, термического и химического щажения воспаленной глотки. Выявление больного с дифтерией зева требует введения карантинных мер и защиты персонала ношением защитных масок.

Стридор и синдром круп

Стридор и синдром крупа объединяет группу заболеваний органов дыхания у детей, для которых характерен продолжительный грубый звук на вдохе из-за частичной обструкции гортани, трахеи или крупных бронхов. Полная обструкция дыхательных путей ведет к цианозу и смерти. Запомните: во всех случаях внезапно развившееся стридорозное дыхание - опасная ситуация для ребенка.

Большинство случаев стридорозного дыхания вызывается острыми вирусными и бактериальными инфекциями гортани и трахеи. Редко встречается дифтерия гортани. Ее еще называют «истинным крупом». Инородные тела гортани, трахеи или крупных бронхов представляют особую по значимости проблему патологии детского возраста и встречаются достаточно часто.

Инфекционный (недифтеритический, «ложный») круп. Существует несколько клинических вариантов заболеваний, протекающие с синдромом крупа, которые различаются по своей симптоматике, прогнозу, лечению и уходу.

Эпиглоттит. Свойственен детям старше 3-х лет. Поражается надгортанник. Лихорадка и затрудненное дыхание очень выражены. Типичная вынужденная поза (больной сидит наклонившись вперед) и слюнотечение.

Особенности ухода. Необходимы крайние предосторожности при осмотре и проведении других манипуляций, так как у больного эпиглотитом в любой момент может развиться смертельно опасный спазм гортани.

В связи с этим осмотр зева с помощью шпателя запрещен. Необходимо проявлять

крайнюю степень внимания к пациенту. Возможно «мнимое улучшение» как симптом приближающейся асфиксии. Индивидуальная защита персонала организуется ношением защитных масок, так как заболевание вызывает высоко контагиозный микроорганизм - бактерия Haemophylus influencae.

Ларингит. Характерен для детей 1-3 лет жизни. Вызывается вирусами. Инспираторный стридор умеренный. Голос у ребенка изменяется (становится более грубым), но не исчезает. Нет высокой лихорадки.

Особенности ухода. Не допускать образования корок мокроты в области сужения (в гортани, в подсвязочном пространстве). Рекомендация выполняется созданием достаточного питьевого режима и соблюдения «правила кастрюль рядом с ребенком» с длительно кипящей водой. Пар (аэрозоль воды в воздухе) с размерами частиц 50-100 мкм - идеальный тип ингаляций при ларингите. Возможны и другие способы увлажнения вдыхаемого воздуха.

Ларинготрахеобронхит: - вирусное заболевание, при котором стридорозное дыхание возникает, как при вдохе, так и при выдохе. Поражает детей младшей возрастной группы. Особенности ухода те же, как указано выше. Заболевание требует особого внимания, так как прогноз серьезнее, чем при ларингите. У детей острый трахеит со стридором часто вызывает высокопатогенный микроб - Staphylococcus aureus.

Спазматический ларингит или спазматический круп характерен как для маленьких детей, так и для старших. Типичное вирусное заболевание. Стридорозное дыхание возникает внезапно ночью и проходит в течение нескольких часов. Подобная атака может повториться на вторую и третью ночи. Ингаляции пара в ванной комнате или вдыхание холодного воздуха оказывают быстрый положительный эффект.

Дифтерия гортани. Заболевание развивается постепенно, сопровождается потерей голоса. Поэтому круп при дифтерии и называют истинным, так как поражаются голосовые связки. В гортани имеются видимые серые, трудно отделяемые дифтеритические налеты.

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов. Инородные тела дыхательных путей представляют специфическую проблему педиатрии. Во всем мире медицинские работники внедряют научные принципы организации безопасности жизнедеятельности, направленные на профилактику, раннее выявление и оказание неотложной помощи при этом заболевании.

Профилактика асфиксии основывается на изучение поведенческих аспектов, предрасполагающих детей к аспирации инородных тел.

Причинами аспирации инородных тел могут быть как естественное стремление младенцев брать в рот разные предметы, так и привычка есть и играть одновременно. Большое значение имеют предметы, которые дети постоянно имеют в своем распоряжении.

Игрушки. Нельзя давать младенцам куклы с пуговицами и бьющиеся погремушки с мелкими наполнителями.

Пища должна быть достаточно размягченной. Разговоры и шалости во время еды следует пресекать. Детям младшего возраста нельзя давать орехи, семечки подсолнечника, леденцы, жевательную резинку.

Детям до 3-х лет жизни не рекомендуется давать таблетки.

Мелкие предметы (не надутые резиновые шары, бельевые прищепки, монеты, колпачки ручек) не следует вообще давать детям или хранить поблизости. Необходимо вообще приучать детей не брать в рот посторонние предметы. Опасность могут представлять полиэтиленовые пакеты, т.к. они способны вызывать наружную асфиксию.

Особенности поведения взрослых при аспирации ребенком инородного тела в дыхательные пути. Инородное тело гортани или нижних дыхательных путей очевидно, если инцидент произошел на глазах у взрослых. Как правило, ребенок становится беспокойным и у него развивается стридорозное дыхание. В такой ситуации помощь должна оказываться незамедлительно и состоит в выполнении приемов Хаймлиха.

Для детей старше 1 года выполнение приема заключается в нанесении резких толчков в живот ребенка.

В отечественной практике у детей 1 года жизни применяют интенсивный перкуссионный массаж ребром (основанием) ладони или кулаком в межлопаточную область в положении ребенка на животе. Верхняя часть туловища и голова ребенка при этом должны быть опущены вниз. У маленьких детей прием наиболее эффективен, если ребенок подвешен вниз головой, удерживаемый за ноги.

В тех случаях, когда аспирация инородного тела произошла не на глазах у взрослых, диагноз «инородное тело дыхательных путей» может быть установлен, если начало заболевания, сопровождаемое стридором, внезапное и неожиданное, то есть не связано с предшествующими недомоганиями (лихорадкой, назофарингитом и др.). Важнейшим симптомом аспирации инородного тела в дыхательные пути служит указание родителями точной даты и времени начала болезни. Для окончательного подтверждения диагноза служат ларингоскопия, трахеобронхоскопия и рентгенография.

На рисунке слева схематически показана прямая рентгенограмма грудной клетки, позвоночника и ключиц. Воздушный столб в трахее и гортани выглядит в виде более темной (более прозрачной) полоски. В данном случае он сужен в виде «готического шпиля» из-за отека и гиперсекреции в области подсвязочного пространства гортани и начала трахеи (ларинготрахеобронхит).

На рисунке справа та же позиция для рентгенограммы, но голова и шея ребенка повернуты влево. Хорошо виден столб воздуха, соединяющий полость рта со входом в пищевод и в гортань, разделенные надгортанником. Ниже в полости гортани инородное тело - кусочек морской раковины (в виде буквы М). Под углом нижней челюсти плотная треугольная тень - подъязычная кость.

На следующих снимках: А) Заднее-передняя рентгенограмма грудной клетки 9-летнего ребенка с «рецидивирующей пневмонией» и пальцами рук в виде «барабанных палочек». Известно, что заболел в возрасте 2 лет, когда «что- то поразило его легкие». Ребенок в этот момент играл один во дворе. В) На бронхографии (рентгенконтрастное исследование бронхов) обнаружены бронхоэктазы и нарушение проходимости нижнедолевого бронха справа. С) В ходе оперативного вмешательства в удаленной нижней доле правого легкого определяется большая бронхоэктатическая полость. D) Из этой полости аспирирован колосок сорного злака.

Острый бронхит - наиболее частая инфекция средних дыхательных путей у детей. Так как при бронхите почти всегда в процессе воспаления вовлекается трахея, термин трахеобронхит наиболее приемлем. Причина бронхита большей частью вирусная.

Клинические признаки. Заболеванию в большом проценте наблюдений предшествует назофарингит. Главные признаки болезни следующие. Лихорадка - более характерна для маленьких детей, но у старших может и отсутствовать. Кашель. Сначала он всегда сухой, с металлическим (звонким) оттенком и может быть спазматическим (следовать продолжительными атаками). Такой кашель продолжается несколько дней (стадия трахеита). Исследование грудной клетки на этой стадии не выявляет объективных симптомов и диагноз основывается только на основании жалоб и наблюдении кашля. В течение следующих нескольких дней кашель становится продуктивным и менее болезненным. Исследование грудной клетки на этой стадии выявляет уже характерные симптомы. Следующие несколько дней характеризуются тем, что кашель становится более редким и симптомы болезни постепенно исчезают.

Объективные симптомы, выявляемые при исследовании грудной клетки. В течение стадии продуктивного кашля исследование с помощью аускультации выявляет жесткий характер дыхания, хрипы на выдохе, в том числе влажные. Необычайно важно подчеркнуть, что острый бронхит (трахеобронхит) никогда не сопровождается функциональными расстройствами дыхания.

Течение бронхита как заболевания - доброкачественное и общее состояние восстанавливается в течение 1-2 недель. В случаях продолжительного кашля длительностью 2-3 недели нужно подумать о коклюше (бактериальной детской инфекции). Особенно важна эта рекомендация, если кашель у ребенка не уменьшается, а увеличивается по интенсивности, приобретает характер спазматического и беспокоит ребенка главным образом ночью.

Острый бронхиолит - заболевание бронхиол и поражает детей от 3 месяцев до 2-х лет. Однако наиболее типичный возраст больных 6 месяцев с небольшими колебаниями (± 3 месяца). Заболевание по этиологии вирусное. Дети заболевают бронхиолитом преимущественно зимой и ранней весной. По характеру заболеваемости бронхиолиты могут быть спорадическими или эпидемическими.

Клинические симптомы и особенности. Важнейшими симптомами бронхиолита является комбинация быстро развивающихся функциональных расстройств дыхания (респираторного дистресса) и «свистящего» дыхания.

При сборе анамнеза оказывается, что у всех детей, заболевших бронхиолитом, выявлялся предшествующий контакт с более старшими детьми или взрослыми, переносящими легкое респираторное вирусное заболевание.

Развитие бронхиолита проходит 3 стадии, каждая из которых продолжается несколько дней и имеет свою симптоматику.

Назофарингит и лихорадка (38-39 °С), не отличаются от симптоматики, описанной в соответствующем разделе.

Респираторный дистресс (функциональные расстройства дыхания) и «свистящее» дыхание. Заболевший ребенок вдруг начинает тяжело и учащенно дышать. Частота дыханий достигает 80-100 в мин. При дыхании возникают выраженные втяжения грудной клетки (межреберных промежутков и области подреберья). При выслушивании определяется «свистящее» дыхание на выдохе. Мелкопузырчатые хрипы слышны в конце фазы вдоха и в начале выдоха. Дыхание существенно ослаблено в тяжелых случаях болезни. Эта стадия наиболее тревожная для пациента и врача и длится несколько дней.

Внезапное истинное улучшение. Через несколько дней (максимум 10) проявления респираторного дистресса и «свистящее» дыхание исчезают. Кашель может беспокоить младенца еще неделю.

Течение болезни - обычно доброкачественное в большинстве случаев. Летальность составляет 1%.

Главным осложнением бронхиолита является дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность - это неспособность обычных дыхательных усилий обеспечивать достаточное содержание (парциальное давление) О2 в артериальной крови (90-100 мн Hg) и выводить СО2 (не более 35-40 мн Hg).

Клинические проявления дыхательной недостаточности при бронхиолите: Дыхательная недостаточность возникает при бронхиолите на 2-3 сутки и сначала характеризуется функциональными расстройствами дыхания - его учащением и появлением признаков перенапряжения дыхательных усилий, втяжений грудной клетки. Если дыхательная недостаточность прогрессирует и возникает значимый дефицит оксигенации крови и задержка углекислоты развивается возбуждение ЦНС. Ребенок становится очень беспокойным и не способен заснуть. Следующее затем угнетение ЦНС (гипоксемическая сонливость, затем кома) может создавать впечатление «улучшения» состояния ребенка. Но это улучшение мнимое, так как быстро наступают общий цианоз и смерть от удушья.

Особенности ухода за детьми с бронхиолитом. Важнейшим фактором лечения и ухода является достаточное или даже повышенное содержание О2 во вдыхаемом воздухе. Необходимо следить, чтобы палата, в которой находится ребенок, часто проветривалась. Повышенная влажность снижает парциальное давление кислорода в воздухе. Во многих случаях необходимо обогащать вдыхаемый больными воздух кислородом. Способы дачи кислорода: маска или носовой катетер.

Пневмония - распространенное в клинике детских болезней, особенно у детей первых 5-лет жизни, жизненно опасное заболевание представляет собой инфекцию нижних дыхательных путей с вовлечением в процесс воспаления альвеол. Пневмонии могут вызываться различными агентами, бактериями, вирусами и даже простейшими одноклеточными паразитами.

Клинические признаки пневмоний можно сгруппировать в 5 основных группы:

Симптомы общей реакции организма на инфекционно - воспалительный процесс: длительная и высокая лихорадка, отказ от еды, рвота, беспокойство.

Общий (универсальный) признак острого респираторного заболевания - кашель. Однако у новорожденных детей и у детей, страдающих гипотрофией, кашля может не быть.

Симптомы функциональных расстройств дыхания и дыхательной недостаточности. Их клинические проявления при пневмониях у детей следующие.

а) Учащенная сверх возрастной нормы частота дыханий в минуту и включение в работу дыхания крыльев носа («парусят при дыхании»).

Какие же стандарты следует использовать для установления наличия симптома «учащенное дыхание»:

больные пневмонией новорожденные и младенцы до 2-х месяцев жизни совершают 60 дыхательных движений и более в минуту;

младенцы 2-12 месяцев жизни - 50 и более в минуту;

дети 1- 5 лет - 40 и более в минуту;

старшие дети - 30 и более в минуту.

Справедливости ради следует признать, что высокая лихорадка вызывает трудности с оценкой частоты дыхания, так как при высокой температуре тела частота дыхания возрастает. В этих случаях поиску симптома пневмонии «учащенное дыхание» помогает оценка соотношения частоты дыхания и частоты сердечных сокращений. При пневмониях, сопровождающихся усилением функции внешнего дыхания вследствие задолженности организма по кислороду, прирост частоты дыхательных движений обгоняет прирост частоты сердечных сокращений в ответ на гипертермию. Независимо от величины лихорадки соотношение дыхания к пульса у маленьких детей составляет не менее 1:3 и у старших детей 1:4. У детей, заболевших пневмонией, это соотношение может составлять 1:2 и даже 1:1 за счет опережающего пульс учащения дыхания. Снижение разницы в соотношении тем заметнее, чем тяжелее поражение легких.

Некоторые рекомендации по подсчету дыхания. Совершенно очевидно, что невозможно правильно подсчитать частоту дыхания у ребенка, который беспокоен, плачет или раздражен. Его необходимо успокоить. Хотя это кажется трудным, необходимо обладать этими навыками. В любом случае не будите ребенка и/или не раздевайте его до того, как вы подсчитали частоту дыхания. Дайте возможность матери держать ребенка на руках. Хотя если возможности подсчитать частоту дыхания нет совсем, расспрос матери на предмет частого дыхания у ребенка или других признаков тахипноэ способен дать определенную правильную информацию.

б) Втяжения уступчивых (податливых) мест грудной клетки при дыхании. Западения, втяжения уступчивых (податливых) мест грудной клетки - межреберных промежутков и пространств в подреберьях при пневмониях отражает серьезность заболевания. Выявляются втяжения на вдохе._ В норме на вдохе вся грудная клетка ребенка и живот двигаются наружу. Только мягкие ткани между ребрами и ключицами могут чуть западать. Это явление никак не может быть названо «западением грудной клетки на вдохе». Очень глубокие и легко выявляемые западения - безусловный признак серьезного заболевания, имеют серьезное прогностическое значение, служат сигналом для включения в спасение ребенка всех имеющихся в настоящее время средств.

в) «Стонущее» дыхание (GRUNTING) - важный симптом пневмонии.

г) Цианоз кожи, слизистых и нарушение сознания - признаки очень тяжелых функциональных нарушений дыхания (респираторного дистресса) при пневмонии и переход их в фазу декомпенсированной дыхательной недостаточности.

Симптомы пневмонии, обнаруживаемые при объективном исследовании легких.

По патогенезу и клиническим признакам пневмонии делятся на несколько типов.

а) Лобарная пневмония или плевропневмония - как правило тяжелое бактериальное заболевание. Процесс воспаления захватывает всю долю легкого. Лобарная пневмония всегда односторонняя. Аускультативная симптоматика ограничивается пораженной долей. Над областью поражения выслушиваются бронхиальное дыхание и усиленный голосовой резонанс. Нередко определяется нежная звонкая крепитация над очагом воспаления. При умелой перкуссии можно выявить притупление легочного звука над пораженной долей.

б) Бронхопневмония вызывается бактериями, вирусами, а чаще их ассоциациями. При этом типе пневмоний возникают двусторонние очаги воспаления в легких, следовательно симптомы при объективном исследовании легких бывают двусторонними. В нетяжелых случаях они напоминают таковые при бронхите. Главным признаком бронхопневмоний являются мелкопузырчатые хрипы (крепитация), выслушиваемые с 2-х сторон в нижних отделах легких.

в) Интерстициальная пневмония всегда 2-х сторонняя. Типичный пример интерстициальных пневмоний, это пневмония, вызываемая одноклеточными простейшими микроорганизмами типа Pneumocystis сапш. Эти микроорганизмы проникают в межальвеолярные перегородки, вызывая их утолщение и нарушают газообмен между альвеолярным воздухом и кровью. Встречается пневмоцистная пневмония при СПИДе.

Среди клинических симптомов интерстициальной пневмонии преобладают симптомы функциональных расстройств дыхания и дыхательной недостаточности. При выслушивании и перкуссии легких симптомы интерстициальной пневмонии могут быть очень незначительными. Имеется лишь тенденция к удлинению выдоха, «свистящему» дыханию и общему вздутию легких. Больных беспокоит спазматический кашель.

Рентгенологическое исследование производится всегда при подозрении на наличие у пациента воспаления легких. Исследование подтверждает клинический диагноз, помогает установить клиническую форму пневмонии. Кроме того, рентгенологический снимок позволяет выявлять частые осложнения пневмоний - плевральный выпот, формирование гнойной полости (абсцесса легкого), пневмоторакс (появление воздуха в плевральной полости) и другие.

Для лобарной пневмонии (А) началозаболевания, В)- через несколько дней после начала лечения антибиотиками) характерно почти гомогенное затемнение пораженной доли, которое объясняется тем, что воспалительный экссудат плотно заполняет полости альвеол пораженной доли легкого и такая доля становится более рентгенконтрастной (интенсивненее задерживает ретгеновские лучи) по сравнению со здоровой воздушной тканью легкого.

Бронхопневмония характеризуется 2-х сторонними узловатыми (очаговыми) затемнениями.

При рентгенологическом исследовании выявляется инфильтрация легочной ткани размерами от 0,5 см в диаметре и более. Располагаются очаги инфильтрации вдоль бронхов, поэтому эта форма пневмонии и получила название «бронхопневмония». Закупорка бронхов в результате воспалительного отека при бронхопневмонии может вызвать сегментарный ателектаз (спадение дольки или сегмента легкого). Ателектазы также хорошо видны на рентгенограммах в виде треугольных, контрастных теней с основанием обращенным к периферии легкого и вершиной к корню легкого.

Эта клиническая разновидность пневмоний получила название « сегментарная бронхопневмония».

Для интерстициальной пневмонии характерна рентгенологическая симптоматика сосудистой воспалительной реакции легких.

Определяется общее вздутие и уплотнение обоих легких с усиленным сосудистым рисунком, отхождением от корня полос, линий к периферии. Легкие на рентгенологическом снимке кажутся покрытыми «вуалью», делающей рентгенологический снимок более нечетким, расплывчатым.

Семиотика типичных осложнений пневмоний. Как минимум симптомы 5 типов осложнений пневмонии должны быть в поле внимания врача, если он оказывает помощь ребенку с пневмонией.

Выпот в плевральную полость чаще встречается у детей первых 5 лет жизни при тяжелом течении пневмонии (см. ниже в разделе эмпиема плевры).

Дыхательная недостаточность встречается при тяжелой бронхопневмонии или интерстициальной пневмонии. Тяжелые функциональные расстройства дыхания (респираторный дистресс) и цианоз - главные диагностические признаки этого осложнения. В отличие от утверждения, что у ребенка имеются функциональные расстройства дыхания, диагноз «дыхательная недостаточность» требует подтверждения в виде лабораторного исследования газов крови. Для исследования газов артериальной крови производится забор артериальной крови посредством вертикального прокола артерии (радиальной, бедренной) иглой со шприцом. Диагноз дыхательной недостаточности при пневмонии следует устанавливать при наличии артериальной гипоксемии (PaO2 ниже 50 мм Hg) и задержки в крови углекислого газа (PaCO2 более 50 мм Hg).

Миокардит и сердечная недостаточность также могут случиться как осложнения тяжелой бактериальной пневмонии. Диагноз устанавливается на основании двух симптомов - тахикардии и увеличенной болезненной печени.

Острая кишечная непроходимость (функциональный илеус). Этот синдром возникает у детей 1-2 года жизни с тяжелой бронхопневмонией. Рвота, вздутие живота и задержка стула - главные признаки этого осложнения.

Нижнедолевая лобарная пневмония у старших детей может осложняться жалобами на боли в животе, которые похожи на аппендицит («псевдоаппендицит») или перитонит («псевдоперитонит»).

Менингизм у ребенка с пневмонией может проявляться ригидностью мышц шеи без других признаков воспаления мозговых оболочек. Встречается у старших детей с лобарной верхнедолевой пневмонией.

Эмпиема - это накопление гноя в плевральной полости, является серьезным осложнением тяжелой бактериальной пневмонии, особенно у детей первых лет жизни.

Эмпиема плевры

Клинические признаки. Начальные клинические признаки эмпиемы такие же, как и при тяжелой бактериальной пневмонии. Признаки развития осложнения появляются всегда через несколько дней после начала пневмонии.

Улучшения состояние ребенка не происходит, функциональные расстройства дыхания (одышка) увеличиваются по интенсивности. Присоединяется «стонущее» дыхание.

Лихорадка не имеет тенденции к снижению, продолжатся более 3 дней. Общий вид ребенка напоминает пациента с тяжелой интоксикацией и прекоматозным состоянием. Ребенок становится безучастным, сонливым и впадает в ступор.

Становится очевидным смещение органов средостения в сторону, противоположную области накопления воспалительного экссудата в плевральной полости. Этот феномен находит выражение в смещении трахеи и верхушечного толчка, определяемых при пальпации, в сторону противоположную эмпиеме плевры.

Выявляются другие объективные симптомы со стороны грудной клетки: «бедренная» тупость при перкуссии над областью эмпиемы, ослабление дыхательных шумов на стороне поражения, отек подкожной клетчатки на стороне поражения выявляется по разности толщины кожной складки и сглаженности контура межреберных промежутков, которые становятся едва заметными.

При возникновении клинически заподозренной эмпиемы плевры при пневмонии необходимо дополнительное (внеочередное) рентгенологическое исследование грудной клетки, даже если это 2-3 и т.д. исследование в течение болезни у ребенка.

Подтверждает диагноз эмпиемы торакоцентез (лечебно­ диагностический прокол грудной стенки и пункция плевральной полости). Извлеченная жидкость (гной) содержит большое количество лейкоцитов и белка. Ее используют для бактериологических исследований. Затем накладывают закрытый межреберный дренаж с подводным клапаном (затвором).

Бронхиальная астма одно из самых распространенных хронических заболеваний у детей. Бронхиальная гиперреактивность - решающий патогенетический фактор развития заболевания. Иными словами бронхиальная реактивность у пациентов с бронхиальной астмой - «сверхчувствительна», «раздражительная» и поэтому может быть легко выведена из равновесия. В формировании бронхиальной гиперреактивности у ребенка с бронхиальной астмой имеет значение формирование предрасположенности к развитию аллергических реакций, повышенный тонус циркулярных мышц бронхов, возникновение воспалительного отека слизистой бронхов и продукции ними большого количества слизи в ответ на вдыхание аллергенов или других провоцирующих факторов.

Обострение бронхиальной астмы проявляется как приступ (приступы) астматического удушья, по сути представляющие стридорозное дыхание с экспираторной одышкой, свистящими звуками на выдохе и т.п. В период клинического благополучия состояние больных детей может быть вполне удовлетворительным. В связи с волнообразным характером течения болезни большую часть симптомов бронхиальной астмы выявляет правильно и глубоко собранный анамнез, который выявляет факт неоднократных эпизодов затрудненного, «свистящего» на выдохе дыхания у ребенка, который в момент осмотра может и не предъявлять никаких жалоб.

Клинические проявления бронхиальной астмы развиваются в момент обострения болезни и различается в зависимости от тяжести приступа.

Легкий приступ удушья при бронхиальной астме характеризуется удлиненным выдохом, и «свистящими» хрипами на выдохе. Функциональные расстройства дыхания минимальные.

Среднетяжелый приступ астмы в дополнение к вышеперечисленным признакам характеризуется умеренным респираторным дистрессом с возникновением учащенного дыхания и втяжениями уступчивых мест грудной клетки. У старших детей дыхание может и не учащаться. Пациенты требуют лечения в больнице.

Тяжелый приступ удушья характеризуется тяжелыми функциональными расстройствами дыхания и возможностью развития дыхательной недостаточности. При аускультации легких имеется тенденция уменьшения звучности «свистящих» хрипов, вплоть до стадии «немого легкого». Одновременно может появляться цианоз и сознание больных начинает нарушаться. Подобное состояние развивается из-за полной обтурации дыхательных путей и несет риск асфиксии.

Выяснение причин возникновения приступов удушья при астме входит в понятие сбора аллергологического анамнеза. Вопросы аллергологического анамнеза позволяют выявить основные причины астмы, например, инфекционно-аллергические - не предшествовали ли приступам вирусные инфекции, ОРЗ, назофарингит. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма встречается у самых маленьких больных. Прогноз этой формы бронхиальной астмы хороший. 70% больных выздоравливают в более позднем детстве, но у 30% детей развивается аллергическая бронхиальная астма. Аллергическая бронхиальная астма вызывается аллергенами домашней пыли, клещей постельных матрацев, пыльцы растений и др. Значительно реже аллергенами могут быть пищевые аллергены (яйца, рыба или шоколад). Сочетание инфекционных факторов и аллергических носит название смешанной астмы. Прогноз для выздоровления при ней менее хороший, чем при других формах заболевания.

Особенности ухода за детьми с бронхиальной астмой основываются на создании своеобразного противоэпидемического режима, когда контакт детей с больными ОРЗ ограничивается. В жилище детей рекомендуется использовать особые постельные принадлежности, удалять коллекторы пыли. Детей следует обучать методике дыхания с выдохом через полусомкнутые губы, которая облегчает течение приступа удушья у старших детей.

<< | >>
Источник: Иванько О.Г.. Иллюстрированные клинические лекции по пропедевтике детских болезней. 2007

Еще по теме Семиотика важнейших заболеваний органов дыхания у детей.:

  1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания детей в возрасте до 7-12 лет.
  2. Семиотика важнейших заболеваний органов дыхания у детей.
  3. Резюме