<<
>>

Лабораторные и инструментальные исследования

Оценка функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) у детей старше 6 лет является обязательным для ди­агностики и оценки степени тяжести и контроля бронхиальной астмы.

Степень обструкции наиболее резко выражена во время периодически повторяю­щихся приступов, однако, хотя и в меньшей мере, обструкция сохраняется и после исчезновения кли­нических проявлений приступа, а у многих больных и в межприступном периоде болезни, в особенности при тяжелом течении бронхиальной астмы. Для вы­явления бронхиальной обструкции исследование функции легких у больного ребенка желательно про­водить при наличии симптомов болезни и до приема бронхорасширяющих средств.

Важным отличием от других хронических болез­ней легких является обратимость обструкции. Она не имеет неуклонно прогрессирующего течения, а ха­рактеризуется изменчивостью у одного и того же больного в разные периоды болезни и даже в течение суток. Точно так же наблюдаемые больные весьма не­однородны по тяжести функциональных нарушений. При тяжелой бронхиальной астме вне выраженного обострения часто имеется скрытая или явная обст­рукция бронхов. В то же время у больного с легкой или среднетяжелой бронхиальной астмой с хорошо сохраненной функцией легких может внезапно раз­виться тяжелый приступ с выраженной обструкцией и острой дыхательной недостаточностью.

Состояние функции внешнего дыхания у больных зависит в первую очередь от периода болезни (обост­рение, ремиссия). Тяжесть бронхиальной астмы у детей не всегда коррелирует с показателями функ­ции внешнего дыхания. Исключением являются больные с тяжелым, непрерывно рецидивирующим, неконтролируемым течением, у которых трудно до­биться полной нормализации функциональных пока­зателей.

Степень нарушения вентиляционной способности легких, а также наличие обструкции бронхов можно измерить двумя способами: спирометрическим и пневмотахометрическим.

Спирометрические дан­ные позволяют определить, существуют ли наруше­ния вентиляционной функции, и, если существуют, определить тип нарушений (обструктивный, рест­риктивный или смешанный). Методы являются про­стыми и безопасными.

Современные спирометры позволяют оценивать основные параметры (объем, поток и время) и их взаимосвязь с помощью кривых поток-объем и объ­ем-время. Кривая поток-объем является наиболее простым для интерпретации и наиболее информа­тивным показателем. Исследование легочных объе­мов можно проводить при спокойном и форсирован­ном дыхании. С помощью маневра форсированного выдоха измеряют форсированную жизненную ем­кость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдо­ха в первую секунду (ОФВ1) и его отношение к ФЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковую объемную скорость (ПОС) и другие показатели воздушного потока. С современ­ных позиций для интерпретации изменений функции легких при обструктивном типе нарушений наиболее информативным показателем является ОФВ1. Важ­ным спирометрическим показателем является отно­шение ОФВ1/ФЖЕЛ, которое обычно выражается в процентах и является модификацией индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛвд, где ЖЕЛвд - максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после спокойного выдоха).

Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у де­тей в возрасте 5-6 лет и в отдельных случаях у детей в возрасте 3 лет. Необходимо учитывать абсолютные значения, процент к должным величинам. Оценка показателей проводится по степени их отклонения от должных величин, обычно учитывающих рост. Не­которые должные величины также учитывают воз­раст и пол, однако большинство исследователей по­лагает, что рост у детей является основным факто­ром. Оценка ФВД должна проводиться на калибро­ванном оборудовании.

Спирометрия позволяет оценить степень обст­рукции, ее обратимость и вариабельность, что учи­тывается при установлении тяжести заболевания. При нормальной функции легких отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ составляет более 80-90%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать бронхиаль­ную обструкцию.

В пользу диагноза бронхиальной астмы также свидетельствует увеличение ОФВ1 по крайней мере на 12% после ингаляции бронхолитика (200 мкг сальбутамола).

У детей дошкольного возраста можно использо­вать метод импульсной осциллографии MicroRint или другие методы, однако ценность информации для диагностики бронхиальной астмы у детей этого возраста весьма ограничена.

Разрабатываются методы для оценки функции легких на основе изучения частотно-амплитудных характеристик звуковой волны дыхания. При обст­рукции появляются высокочастотные колебания, ко­торые могут быть выявлены с помощью бронхофоно­графии. Изучаются диагностические возможности широкого использования данного метода, особенно у детей раннего возраста.

Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) - важный метод диагностики и после­дующего контроля за течением бронхиальной астмы у пациентов старше 5 лет с целью ежедневного объ­ективного мониторинга течения бронхиальной астмы (глава 6). Тест выполняется в положении стоя. Ребенку необходимо объяснить, что он должен на­брать в легкие как можно больше воздуха, а затем выдохнуть этот воздух максимально быстро. Форси­рованный выдох выполняется трижды, и максималь­ное значение выбирается в качестве исходного, с ко­торым сравниваются все дальнейшие измерения как при мониторировании функции дыхания в домашних условиях, так и при последующих визитах к врачу. Увеличение числа попыток до 5 незначительно уве­личивает величину ПСВ.

Ориентировочные нормы значения ПСВ приведе­ны в таблицах no Godfrey S. et al. (1970) (табл. 5.2), Polger G., Promedhat V. (1971) (табл. 5.3). Они зави­сят от возраста и роста пациентов.

Таблица 5.2. Должные значения ПСВ (л/мин)*

bgcolor=white>414
Рост, см Возраст, лет
мальчики девочки
5 -14 15 5 - 14 15
100 24 - 39 -
105 51 - 65 -
110 77 - 92 -
115 104 - 118 -
120 130 - 145 -
125 156 - 171 -
130 183 - 197 -
135 209 - 224 -
140 236 250 348
145 262 423 276 355
150 289 432 303 360
155 440 329 366 366
160 488 356 371 371
165 368 456 382 376
170 394 463 408 381
175 421 469 435 385
180 - 479 - 390
185 - 482 - 394
190 - 488 - 398

* По Godfrey S., Kamburoff PL,. Nairn J.R. Spirometry, lung volumes and airway resistance in normal children aged 5 to 18 years // Br. J. Dis. Chest. 1970. V 64. P 15.

Таблица 5.3. Должные значения ПСВ в зависимости от роста (л/мин)*

Рост 109 112 114 117 119 122 124 127 130 132 135 137
ПСВ 147 160 173 187 200 214 227 240 254 267 280 293
Рост 140 142 145 147 150 152 155 158 160 163 165 167
ПСВ 307 320 334 347 360 373 387 400 413 427 440 454

* По Polger G., Promedhat V Pulmonary Function Testing in Children: Techniques Standards. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1971.

Наиболее информативно измерение утренних и вечерних показателей ПСВ, а в случае приема бронхорасширяющих препаратов - утром до и вечером

после их применения. Вариабельность ПСВ - важ­ный критерий тяжести и стабильности состояния, так как она коррелирует с гиперреактивностью дыха­тельных путей. Вариабельность ПСВ рассчитывают по суточным и недельным разбросам утренних и ве­черних показателей.

Если пациент использует бронходилатирующее средство, то учитывается разница между утренним значением до приема препарата и вечерним изме­рением ПСВ после приема лекарства.

Информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 нед для определения лучших индивиду­альных показателей. Ведение дневников для записи симптомов, результатов пикфлоуметрии и объема терапии играет важную роль в стратегии лечения бронхиальной астмы. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальной астмы, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика.

При пневмотахометрии об обструкции бронхов судят по форме кривой «поток-объем» и снижению скоростных показателей потока выдыхаемого воз­духа.

Восстановление функции легких отстает от кли­нического улучшения. Когда у детей уже нет ощуще­ния удушья и затрудненного дыхания, бронхиальная проходимость, по данным функциональных исследо­ваний, еще остается нарушенной практически у всех больных, а после исчезновения свистящих хрипов в легких - по крайней мере у половины. При этом спи­рометрические показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ мо­гут быть в пределах нормы, но по кривой «по­ток-объем» выявляется обструкция периферических бронхов. Чаще имеет место обструкция перифери­ческих бронхов, выражающаяся в уменьшении ско­ростей потока форсированного выдоха во второй половине кривой «поток-объем»: МОС50, МОС75, МОС25-50, МОС75-85. Снижение скоростей потока как на кривой «поток-объем», так и на спирограмме и не только в конце форсированного выдоха, но и в его

начале (МОС25, ПСВ, ОФВ1) указывает на генерали­зованный характер обструкции.

Недооценка функционального состояния легких и преждевременное прекращение лечения могут вновь привести к ухудшению состояния. Целесооб­разно в период, когда пациент чувствует себя хоро­шо, при отсутствии клинических признаков обструк­ции провести исследование функции легких с помо­щью спирометрии и бронхолитического теста или исследования кривой поток-объем форсированной жизненной емкости легких, а также мониторинг ПСВ на индивидуальном портативном пикфлоуметре, ко­торым будет пользоваться пациент.

Нормальные показатели функции внешнего дыха­ния в периоде ремиссии бронхиальной астмы не означают отсутствия гиперреактивности бронхов, а неполное восстановление бронхиальной проходи­мости почти всегда сопровождается бронхиальной гиперреактивностью.

Исследование функции внешнего дыхания при бронхиальной астме является непременным компо­нентом оценки состояния больного. Лечение также должно проходить под контролем функциональных исследований.

У пациентов c симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными функцио­нальными показателями исследование функции лег­ких в ремиссии может быть дополнено пробами на выявление гиперреактивности/гиперчувствительности бронхов. Проводят тесты с метахолином, гиста­мином, маннитолом, гипертоническим солевым рас­твором, гипервентиляцией/холодным воздухом, фи­зической нагрузкой (предпочтительнее при беге).

Гипервосприимчивость дыхательных путей отра­жает степень их воспаления и является одной из ха­рактерных черт бронхиальной астмы. Этот термин является обобщающим для гиперчувствительности и гиперреактивности, обозначающих соответствен­но смещение влево и увеличение угла наклона кри­вой «доза-ответ», получаемой в ходе бронхоконст­рикторного теста.

Бронхоконстрикторные тесты с применением ме­тахолина, гистамина, физической нагрузки методи­чески разработаны и стандартизированы. Послед­нее необходимо не только для повышения точности методики, но и для безопасности пациента (для ис­ключения передозировки бронхоконстриктора и развития тяжелого бронхоспазма).

Суть бронхоконстрикторного теста, независимо от ингалируемого агента, состоит в следующем: в ходе теста больной вдыхает ступенчато возрастаю­щие по концентрации агенты; после каждой ингаля­ции проводится измерение ОФВ1, при регистрации 20% падения которого определяется кумулятивная доза бронхоконстрикторного агента (PD20) - это и есть мера гиперреактивности.

В педиатрической практике бронхоконстрикторные тесты не являются основным функциональным методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы. Тем не менее их использование имеет диаг­ностическое значение в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте.

Для выявления посленагрузочного бронхоспазма используется 6-минутный протокол нагрузки бегом. Следует иметь в виду, что при диагностике бронхи­альной астмы все эти тесты имеют высокую чувстви­тельность, но низкую специфичность.

В периоде ремиссии бронхиальной астмы у детей показатели функции легких могут быть снижены не­значительно или соответствовать нормальным пара­метрам (в том числе у пациентов с контролируемым течением бронхиальной астмы, получающих сред­ние и высокие дозы ИГКС).

Исследование газов крови и кислотно-основного состояния особенно необходимо при тяжелых при­ступах, так как оно определяет меры интенсивной те­рапии. Бронхиальная астма вызывает значительные нарушения газообмена только во время тяжелых приступов. Степень артериальной гипоксемии кор­релирует с тяжестью обструкции дыхательных путей. При легких и умеренных приступах возникает гипо­капния за счет возрастания интенсивности дыхания. Увеличение PCO2 указывает на тяжелую обструкцию, мышечную слабость, альвеолярную гиповентиляцию.

Аллергологическое обследование

Наиболее распространенными тестами для выяв­ления причинно-значимых аллергенов являются кож­ные пробы (скарификационные или уколочные - prick test), определение специфических IgE-антител в сы­воротке крови (по показаниям). Эти исследования не важны для постановки диагноза бронхиальной астмы, но дают возможность подтвердить аллергическую природу заболевания, определить спектр сенсибили­зации и выявить причинные факторы, что может быть использовано при разработке лечебно-профилакти­ческих мероприятий и для контроля факторов окру­жающей среды. Результаты аллергологического об­следования у детей необходимо всегда сопоставлять с данными анамнеза, клиническими проявлениями и результатами других методов диагностики, так как они могут отражать состояние латентной сенсибили­зации, быть результатом перекрестной чувствитель­ности или следствием неправильной постановки кож­ных тестов либо низкого качества аллергенов.

Кожные уколочные пробы (prick test, прик-тест) легко выполнимы, не требуют больших затрат и поз­воляют быстро получить результаты. Тесты следует выполнять по стандартизированной методике, с кон­тролем и стандартизированными экстрактами аллер­генов. Скарификационные пробы в настоящее время используются реже, поскольку воспроизводимость их ниже, а возможность развития системных реакций выше, чем уколочных тестов. При выборе панели тес­тируемых аллергенов следует принимать во внима­ние возраст ребенка, своеобразие клинической кар­тины и особенностей аллергенов, присутствующих в окружении ребенка. Можно рассмотреть вопрос о целесообразности ежегодного повторения кожных проб у детей с эпизодами бронхиальной обструкции, если при наличии отрицательных результатов такого обследования у них остаются симптомы заболева­ния. При постановке проб и интерпретации результа­тов необходимо учитывать сезонные колебания (при пыльцевой аллергии уровни аллергенспецифических иммуноглобулинов больше в сезон цветения, зимой IgE могут быть очень низкими, что важно для больных с низкой чувствительностью и при аллергии к пыльце кипарисовых). На результаты кожных проб оказывают влияние антигистаминные и некоторые другие лекар­ственные препараты, которые должны исключаться за 3-10 дней до проведения тестов.

Кожные пробы можно проводить у детей любого возраста. В связи с тем, что кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны, велика роль тщательно собранного анамнеза и оценки уровня сенсибилизации методами in vitro.

Определение аллергенспецифических IgE может оказаться полезным в том случае, когда выполнение кожных проб не представляется возможным: из-за выраженного атопического дерматита/экземы; у ре­бенка нельзя прекратить прием антигистаминных препаратов; существует реальная угроза жизни при развитии реакции на введение пищевого или ингаля­ционного аллергена. Измерение специфических IgE в сыворотке крови не позволяет повысить точность ре­зультатов, полученных при постановке кожных тес­тов. Тестирование следует проводить с помощью на­дежных лабораторных методов. Полученные резуль­таты необходимо сопоставить с данными клиничес­кого наблюдения и результатами кожных тестов.

Ингаляционные провокационные тесты с аллер­генами опасны из-за риска развития жизнеугрожаю­щих состояний, обострений бронхиальной астмы, в связи с чем у детей не применяются.

Другие исследования

В анализах крови при бронхиальной астме харак­терных изменений нет. Часто выявляется эозинофи­лия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом.

В мокроте у детей при бронхиальной астме могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана.

Рентгенологическая картина вариабельна и не­специфична. В периоде обострения характерны при­знаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер и другие признаки бронхиаль­ной обструкции. Возможно развитие ателектазов и эозинофильных инфильтратов, которые иногда при­нимают за пневмонию, но быстрая их положительная динамика позволяет ее исключить. В периоде ре­миссии может не определяться никаких изменений.

Результаты определения NO в выдыхаемом возду­хе, анализ выдыхаемого конденсата, определение ко­личества эозинофилов к индуцированной мокроте и периферической крови, выделение гистамина базо­филами могут указывать на наличие аллергического воспаления. В недавно проведенных исследованиях установлено наличие выраженной корреляционной за­висимости между показателями интенсивности воспа­ления в бронхах (фракция NO в выдыхаемом воздухе и эозинофилы в мокроте) и реакцией на р2-агонисты.

Бронхоскопия/бронхофиброскопия для диагнос­тики бронхиальной астмы не применяется, так как эндоскопическая картина неспецифична и сопро­вождает многие обструктивные и необструктивные болезни органов дыхания.

Использование бронхоскопии/бронхофиброскопии с бронхоальвеолярным лаважом как диагности­ческого исследования может оказаться целесооб­разным в затруднительных случаях - для дифферен­циальной диагностики бронхиальной астмы с врож­денными пороками развития бронхолегочной систе­мы, инородным телом, затяжными бронхитами неяс­ной этиологии.

Лечебная бронхоскопия у детей с бронхиальной астмой может оказаться показанной при крайне тя­желых приступах (астматическом статусе), наруше­нии дренажной функции бронхиального дерева с развитием асфиктического синдрома и картины «не­мого» легкого, при нерасправляющихся ателектазах. Однако даже при тяжелом астматическом статусе вопрос о проведении бронхоскопии остается чрез­вычайно сложным. Хотя на первый план при этом со­стоянии выступает острая дыхательная недостаточ­ность, вызванная обтурацией терминальных бронхов плотными сгустками слизи, само по себе инструмен­тальное вмешательство у этих больных может ослож­няться бронхоспазмом и ларингоспазмом, что пред­ставляет угрозу жизни. Поэтому использование столь ответственного вмешательства, как бронхоло­гическое пособие, при бронхиальной астме у детей представляет терапевтическую дилемму.

В диагностически сложных случаях может потре­боваться выполнение томографического сканирова­ния грудной клетки или определение рН пищеводно­го содержимого. Перспективным является внедре­ние в практику бронхофонографии.

<< | >>
Источник: Национальная программа. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.. 2008

Еще по теме Лабораторные и инструментальные исследования:

  1. 35. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИССЛЕДОВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО
  2. 42.СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА. СЕМИОЛОГИЯ. КЛИНИКА. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
  3. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
  4. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  5. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  6. Общие и специальные методы клинического исследования
  7. Инструментальная диагностика
  8. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  9. Дополнительные лабораторные исследования
  10. Дополнительные методы исследования
  11. Лабораторно-инструментальная диагностика
  12. Лабораторно-инструментальная диагностика
  13. Лабораторные и инструментальные исследования
  14. Лабораторные и инструментальные исследования
  15. Лабораторные исследования
  16. Лабораторные и инструментальные исследования, которые применяются для диагностики заболеваний костей и мышц.