<<
>>

Хронический гастродуоденит, хронический гастрит (ХГ, ХГД)

ХГ (ХГД) - хроническое рецидивирующее, склонное к прогрессированию, воспалительно­дистрофическое поражение слизистой оболочки желудка (и двенадцатиперстной кишки).

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки являются наиболее распространенны­ми среди всех болезней органов пищеварения у детей и составляют 58-65% в структуре дет­ской гастроэнтерологической патологии, т.е.

100-150 на 1000 детей; частота ХГД увеличива­ется с возрастом. Только у 10-15% детей встречается изолированное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки (гастрит или дуоденит), в остальных 85-90% - сочетанное поражение этих органов, что указывает на общность основных механизмов развития гастри­та и дуоденита.

Этиология. ХГД - полиэтиологическое заболевание. Объединение многообразных форм этой патологии в одну нозологическую форму связано с общностью патогистологических из­менений.

Среди экзогенных причин ведущая роль в настоящее время принадлежит (согласно ин­фекционной теории) воздействию обитающего на поверхности слизистой оболочки желудка микроорганизма - Helicobacter pylori (Н. pylori). Другими экзогенными факторами, вызываю­щими развитие хронического гастрита и дуоденита, являются:

1.Длительный прием лекарственных средств, особенно нестероидных противовоспали­тельных препаратов, кортикостероидов.

2. Пищевая аллергия, хотя истинно аллергическим считается лишь редко встречающаяся особая форма гастрита - эозинофильный гастрит.

3. Паразитарные инвазии, в первую очередь лямблиоз (как причина хронического дуоде­нита).

4. Алиментарные факторы - нерегулярное питание, еда всухомятку, злоупотребление ост­рой и жирной пищей, недостаток белка и витаминов в рационе.

5.Психоэмоциональные факторы и вегетативные дисфункции, которые вследствие регу­ляторных сдвигов приводят к нарушению секреторной и моторной функции желудочно-ки­шечного тракта (ЖКТ) и в дальнейшем - к развитию хронического процесса.

Определенная роль отводится экологическим причинам, в частности, состоянию питьевой воды, атмосферы, содержанию нитратов в почве. Большое значение имеют вредные привыч­ки (курение). Остальные экзогенные факторы могут быть расценены лишь как усугубляю­щие.

Эндогенный ХГ может развиваться на фоне заболеваний другихюрганов и систем: перни­циозной анемии, сахарного диабета I типа, аутоиммунного тиреоидита, хронической недоста­точности коры надпочечников, хронической почечной недостаточности и др. Считалось, что причиной ХГ при этих заболеваниях являются дистрофические и дисрегенераторные процес­сы в слизистой оболочке желудка вследствие метаболических нарушений. Однако в настоя­щее время убедительно доказано, что атрофический гастрит, развивающийся на фоне боль­шинства из этих заболеваний, является следствием аутоиммунного процесса, так как при этом всегда обнаруживаются аутоантитела к обкладочным клеткам слизистой оболочки же­лудка; предполагают аутосомно-доминантный путь наследования.

Среди эндогенных причин ХГ многочисленными исследованиями показана также роль дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР), в частности, неблагоприятное воздействие желчных кислот и фосфолипазы А, присутствующих в дуоденальном содержимом. ДГР является след­ствием повышенного давления в двенадцатиперстной кишке в результате ее дисмоторики.

Патогенез ХГД зависит от этиологического фактора. При Н. pylori -ассоциированном гаст­родуодените заражение обычно происходит в семье орально-оральным или фекально-ораль­ным путем. Возможен непосредственный занос Н. pylori в желудок при использовании плохо обработанных эндоскопов и зондов. Первичное заражение детей Н. pylori происходит преиму­щественно в возрасте 4-10 лет. Н. pylori первоначально заселяют антральный отдел желуд­ка, т.е. процесс начинается с развития антрального гастрита, который впоследствии, при раз­витии атрофии желез желудка и смещении pH среды в щелочную сторону, может распростра­ниться на тело и дно желудка.

В ответ на повреждение хеликобактером эпителия желудка развивается воспалительный процесс различной степени активности, активизируется фагоцитоз, происходит выработка специфических IgA, IgG в слизистой оболочке.

Однако это не дает возможности иммунным механизмам защиты макроорганизма элиминировать хеликобактерии с поверхности желуд­ка, так как не происходит прямого контакта микроба с антителами. Инфекция характеризует­ся хроническим волнообразным многолетним течением с тенденцией к прогрессированию и распространению процесса.

Постоянная стимуляция желудочной секреции и ускоренная эвакуация из желудка, наблю­даемые при хеликобактерном гастрите, приводят к закислению двенадцатиперстной кишки, что способствует компенсаторной метаплазии ее эпителия по желудочному типу. Такой эпи­телий в двенадцатиперстной кишке может заселяться хеликобактериями с развитием воспа­лительной реакции и образованием изъязвлений. Поскольку двенадцатиперстная кишка яв­ляется, по образному выражению А.М.Уголева, «гипофизом ЖКТ», центральным органом эн­докринной регуляции пищеварения, то развитие дуоденита может нарушать продукцию гормонов, регулирующих моторную и секреторную функции Ж КТ. При этом разрушаются нейро­эндокринные связи, происходит разбалансировка вегетативной регуляции, отмечается на­пряженность адаптационных процессов в целом. Указанные механизмы ведут к усилению се­креторных сдвигов, дисмоторике верхних отделов пищеварительного тракта, функциональ­ным нарушениям желчевыводящих путей и поджелудочной железы, вегетативным дисфунк­циям, развитию астенического синдрома.

Аутоиммунный гастрит. Характеризуется поражением главных желез, расположенных в области тела желудка. Непосредственной причиной быстрого развития атрофии без актив­ной воспалительной реакции является выработка аутоантител к обкладочным клеткам. Анти­тела, связываясь с обкладочными клетками, повреждают фундальные железы и приводят к гибели высокодифференцированных клеток. Если антитела вырабатываются не только к об­кладочным клеткам, но и к внутреннему фактору Касла, то аутоимунный гастрит может соче­таться с пернициозной анемией.

Причины, которые вызывают аутоиммунный процесс, не совсем ясны. Вероятно, для вклю­чения в патогенез иммунопатологического механизма необходимо определенное предрасполо­жение, обусловленное генетическими факторами. При этом любое, даже незначительное пора­жение слизистой оболочки, независимо от причины ведет к тому, что пораженные обкладочные клетки приобретают свойства антигена, на который вырабатываются антитела. В дальнейшем антитела приобретают способность соединяться с нормальными обкладочными клетками, при­водя к их гибели. В результате атрофии слизистой оболочки тела желудка и гибели главных же­лез происходит стойкое снижение секреторной функции желудка, отличительной особенностью которой является резистентность к стимуляции. Компенсаторно активизируется выработка гастрина, уровень его в крови повышается, однако атрофированные железы не в состоянии уси­лить секреторный ответ даже на повышенную стимуляцию гастрином.

Рефлюкс-гастрит (химический гастрит). Истинный рефлюкс-гастрит, входящий в поня­тие реактивного гастрита, представляется в виде изменений в слизистой оболочке, происхо­дящих под влиянием желчных кислот, попадающих при забросе содержимого двенадцати­перстной кишки в культю желудка, и являлся прерогативой исключительно оперированного желудка. Локальные воспалительные изменения слизистой оболочки, отмечающиеся при дуоденогастральном рефлюксе у взрослых и нередко называемые рефлюкс-гастритом, у де­тей не обнаруживаются. Заключение о дуоденогастральном рефлюксе правомочно только при наличии желчи, как правило, темной с зеленоватым оттенком, в просвете желудка при введении эндоскопа. Выделение светло-желтой желчи через привратник во время эндоско­пического исследования может быть вызвано манипуляциями эндоскопом и не является дос­товерным признаком рефлюкса.

Классификация. В настоящее время пересмотрена и принята новая рабочая классифика­ция хронических гастритов и дуоденитов у детей, в которой учтены все новые достижения ми­ровой медицинской науки. В педиатрической практике до последних лет использовалась классификация ХГР, предложенная в 1984 г. А. В. Мазуриным и соавт. Надо отдать должное создателям этой классификации, отразившей тот же принцип, который принят в Сиднейской системе, задолго до принятия Международной классификации. Так, в ней тоже выделены разделы - «происхождение» (этиология) гастродуоденита, «распространенность» аналогич­ный «топографии» Сиднейской классификации, а также представлена гистологическая ха­рактеристика слизистой оболочки с учетом особенностей детского возраста (табл. 2).

Следует отметить, что эта классификация, широко применяемая в педиатрии, удобна для практического здравоохранения, сформулированный с ее помощью диагноз позволяет врачу понять особенности течения ХГД у конкретного больного. Удачность классификации под­тверждается длительным сроком ее применения (около 20 лет).

Таблица 2. Классификация хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей

По происхождению Этиологические факторы Топография Формы поражения желудка и двенадцатиперстной кишки Периоды заболевания Характер кислотной продукции желудка
Эндоскопически Морфологически
А. Первичный

Б. Вторичный

Инфекционный

1. Helicobacter pylori

2. Другие бактерии, вирусы, грибы

Токсический (реактивный)

1.Экологические факторы

2. Химический

3.Радиационный

4.Лекарственный

5. Алкогольный

6. Никотиновый

7. Стрессовые состояния

Алиментарный

Аллергия

Болезнь Крона

Гранулематоз

Целиакия

При системных

заболеваниях

Саркоидоз

1. Гастрит

-антральный

-фундальный

- пангастрит

2. Дуоденит

- бульбит-

- постбульбарный

- пандуоденит

3. Гастродуоденит

1. Эритематозный/ экссудативный

2. Нодулярный

3. С эрозиями

(с плоскими или приподнятыми эрозиями)

4. Геморрагический

5. С атрофией

6. Смешанный

А. По глубине поражения

- поверхностный

- диффузный

Б. По характеру поражения

1. С оценкой степени

- воспаления

- активности

- атрофии

- кишечной метаплазии

- Н. pylori

2. Без оценки степени

- субатрофия

- специфические

- неспецифический

Степени тяжести:

- норма (0)

- слабая (1+)

- средняя(2+)

- сильная (3+)

1. Обострение

2. Неполная клиническая ремиссия

3. Полная клиническая ремиссия

4. Клинико- эндоскопическая ремиссия

5. Клинико- эндоскопически- морфологическая ремиссия

1. Повышенная

2. Неизмененная

3. Пониженная

Однако за последние годы произошли большие сдвиги в познании этиопатогенетических звеньев развития ХГД у детей, изменилась тактика ведения этих больных, что определило не­обходимость дополнения некоторых разделов существующей классификации, касающихся прежде всего этиологической и морфологической ее частей.

Для решения этих задач в феврале 2002 г. на IX Конгрессе педиатров России обсуждалась и была принята рабочая классификация хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей.

В классификации появилось новое название раздела «Этиологические факторы». В рас­шифровке раздела нашли отражение современные взгляды на пусковые механизмы разви­тия хронического гастродуоденита. В первую очередь отмечен инфекционный фактор с вы­делением Н. pylori.

Комиссия отметила, что по-прежнему в этиологии воспалительных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки нельзя исключить роль стрессовых воздействий и нарушений пи­тания. В последние годы подтверждено также влияние неблагоприятных экологических фак­торов на возникновение болезни.

Выделены особые формы гастрита и гастродуоденита, такие как химический (вызванный воз­действием желчи, химических раздражителей, нестероидных противовоспалительных средств), а также радиационный, лимфоцитарный, неинфекционный гранулематозный, эозинофильный и др.

Перечисленные выше возможные этиологические факторы не охватывают все многочис­ленные причины возникновения гастродуоденальной патологии. В связи с этим введен раз­дел «Прочие». Сюда следует отнести, наряду с уже перечисленными формами, инородные тела, гипоксический синдром при сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, а также эндокринные нарушения.

Название раздела «Распространенность» изменено на «Топография». В нем выделены гастрит, подразделяющийся на антральный, фундальный и пангастрит, дуоденит (бульбит, постбульбарный и пандуоденит) и гастродуоденит.

Формы поражения желудка и двенадцатиперстной кишки по-прежнему представлены эн­доскопическими и морфологическими изменениями слизистой оболочки.

В эндоскопическом разделе классификации «поверхностная» форма гастрита или гаст­родуоденита заменена на «эритематозную/экссудативную», что отражает характер измене­ний слизистой оболочки в виде гиперемии и отека. Гипертрофическая форма гастродуоде­нита названа узловатой. Последний термин фиксирует визуальную неровность слизистой оболочки желудка и (или) двенадцатиперстной кишки. В новом варианте классификации понятие эрозивная форма заменено на гастрит (дуоденит, гастродуоденит) с плоскими или приподнятыми эрозиями. При этом плоские эрозии диаметром несколько миллиметров встречаются на поверхности неизменной или воспаленной слизистой оболочки и не окру­жены возвышающимся перифокальным валиком. В них могут быть отложения фибрина, нейтрофильная инфильтрация (в отличие от артефактов) в окружающем эпителии, призна­ки регенерации.

«Приподнятые» эрозии представляют собой дефекты слизистой оболочки диаметром око­ло 5 мм и более, окруженные возвышающимся валиком. По внешнему виду они напоминают папулы, в связи с чем такой гастрит некоторые авторы называют вариолярным, или вариолиформным. Дополнительно введена оценка стадии развития эрозий, которой постоянно поль­зуются врачи в практической деятельности:

I стадия («свежая» эрозия);

II стадия (начало эпителизации);

III стадия (заживление).

Вместо термина «субатрофический» в эндоскопическом разделе введено название гаст­рита или дуоденита (гастродуоденита) «с атрофией». Этот термин предполагает очаговость атрофических изменений в гастродуоденальной слизистой оболочке у детей. Названия ге­моррагической и смешанной форм сохранены.

Наибольшие изменения касаются гистологического раздела классификации. Поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки рассматриваются в зависимости от их глубины и характера. В детской гастроэнтерологии общепризнана целесообразность выделения поверхностных и диффузных изменений. В классификации выделены признаки повреждения слизистой оболочки с оценкой степени тяжести: воспаление, активность, атро­фия, кишечная метаплазия, обсемененность Н. pylori. Норма обозначается (0), выделяют сла­бую (1+), среднюю (2+) и сильную (3+) степени тяжести. Степень выраженности одного из этих признаков определяет тяжесть изменений.

О наличии воспаления должна свидетельствовать инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки и эпителия, определяемая двойным слепым методом с повторным изу­чением закодированных препаратов.

Активность оценивается по уровню нейтрофильной инфильтрации эпителия и собственной пластинки: 1-я степень - умеренная лейкоцитарная инфильтрация только собственной пластинки; 2-я - инфильтрация как поверхностного, так и ямочного эпителия; 3-я степень характеризуется выраженной инфильтрацией как собственной пластинки, так и эпителия с развитием внутриямочных абсцессов.

Тяжесть атрофии гастродуоденальной слизистой оболочки определяется по степени утра­ты желез и уменьшении высоты ворсинок. Если исчезают 1-2 их группы, то следует говорить о слабой степени атрофии. Если нормальных желез нет, то о тяжелой атрофии. Изменения между этими двумя крайними формами оценивают как умеренную атрофию.

Метаплазия - слабая занимает до 5% поверхности органа, умеренная - до 20%, выражен­ная - свыше 20%.

При слабой степени выраженности хеликобактериоза Н. pylori обнаруживаются в количе­стве до 20 бактерий в поле зрения, при средней и сильной степени - от 20 до 50 и более 50 микробных тел соответственно.

Без оценки степени выраженности рассматриваются некоторые неспецифические и спе­цифические признаки. К первым относятся содержание слизи в клетках, дистрофия эпите­лия, отек, эрозии, фиброз. Кроме того, у детей используется такой важный для педиатрии признак, как субатрофия, свидетельствующая о ранних дистрофических изменениях слизи­стой оболочки.

Следующий раздел классификации - периоды заболевания. Этот раздел является не­сколько условным, так как не всегда клинические проявления соответствуют степени пора­жения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако он позволяет вра­чу ориентироваться при ведении конкретного больного, оценить динамику патологического процесса.

Обострение характеризуется спонтанным болевым и диспептическим синдромами, пальпаторной болезненностью живота в проекции желудка и двенадцатиперстной кишки.

При неполной клинической ремиссии больные жалоб не предъявляют, но сохраняется пальпаторная болезненность эпигастрия, пилородуоденальной области.

Полная клиническая ремиссия включает в себя отсутствие жалоб у больного и болезнен­ности при пальпации органов брюшной области.

При проведении эндоскопического исследования во все зти периоды болезни должны от­мечаться воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Клинико-эндоскопическая ремиссия определяется при отсутствии клинических проявг лений болезни и эндоскопических воспалительных изменений в слизистой оболочке гастро­дуоденальной области. При клинико-эндоскопически-морфологической ремиссии нет ни кли­нических симптомов, ни эндоскопических или морфологических изменений.

Раздел «Характер желудочной секреции» переименован в «Характер кислотной продук­ции» с выделением повышенного, неизмененного или пониженного уровня кислотной продукции.

Клиническая картина. Учитывая этиопатогенетическое и морфологическое многообра­зие форм ХГД, различную распространенность и локализацию процесса, следует ожидать со­ответственно большего разнообразия клинических проявлений. Действительно, симптомати­ка ХГД имеет широкий диапазон от бессимптомных латентных форм до ярких и манифест­ных и отличается большой индивидуальностью. В практической гастроэнтерологии условно выделяются два типа клинических проявлений гастродуоденита: язвенноподобный и гастри­топодобный.

Язвенноподобный тип по клинической симптоматике похож на язвенную болезнь. Дети жа­луются на ноющие боли разной интенсивности, возникающие натощак или спустя 1,5-2 ч по­сле приема пищи, иногда ночные или поздние вечерние боли. Характерно исчезновение или уменьшение болей после приема пищи. Одной из частых диспептических жалоб является из­жога, иногда беспокоит отрыжка воздухом или кислым. Изредка может быть рвота, обычно однократная, кислым содержимым, приносящая облегчение. Аппетит, как правило, хороший. Могут отмечаться такие общие симптомы, как утомляемость, головные боли, эмоциональная лабильность, потливость. При пальпации живота типична болезненность в эпигастрии или пи­лородуоденальной зоне.

При эндоскопическом исследовании для язвенноподобного типа ХГД характерно преиму­щественное поражение антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

При исследовании секреторной функции желудка различными методами определяется нор­мальный или повышенный ее характер. Этиологически этот тип практически всегда ассоци­ирован с Н. pylori.

Гастритоподобный тип обычно проявляется ранними ноющими болями в эпигастрии и области пупка после еды (особенно обильной, жареной и жирной пищи); боли проходят са­мостоятельно через 1-1,5 ч. Часто беспокоят чувство тяжести, переполнения в эпигастрии, быстрое насыщение, пониженный и избирательный аппетит. Иногда могут быть отрыжка воздухом, тошнота, изредка рвота съеденной пищей, приносящая облегчение. При пальпа­ции живота отмечается разлитая незначительная болезненность в эпигастрии и области пупка.

' Эндоскопически для этого типа ХГД характерно преимущественное поражение тела же­лудка либо распространенный на все отделы процесс. Активность воспаления обычно не­большая, но гистологически могут выявляться атрофические изменения слизистой оболочки желудка, иногда с перестройкой эпителия по пилорическому или кишечному типу. Секретор­ная функция желудка сохранена (нормальная) или понижена.

Этот тип ХГД может быть как аутоиммунным по генезу, так и ассоциированным с Н. pylori при условии длительного его течения. Картина, характерная для атрофического гастрита, у детей выявляется крайне редко.

Диагноз гастрита можно поставить только после комплексной оценки клинического состо­яния ребенка и исследования его желудка с помощью эндоскопических методов, со взятием биопсийного материала для гистологического и микробиологического исследования. Иногда слизистая оболочка представляется бледной, истонченной, со сглаженными складками. Это типично для атрофического процесса, однако наличие или отсутствие атрофии и ее степень могут быть оценены лишь гистологически.

Гистологическое исследование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки является обязательным методом диагностики ХГД, позволяющим достоверно оценить сте­пень воспалительных, дистрофических и дисрегенераторных процессов.

Оценка секреторной функции желудка может осуществляться разными методами: фрак­ционного желудочного зондирования, внутрижелудочной pH-метрии (системы «Гастроскан»), реогастрографии, однако для диагностики гастрита этот метод в настоящее время применя­ется значительно реже, преимущественно для научных изысканий.

Оценка моторной функции проводится на основании эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), при которой хорошо выявляются нарушения работы сфинктеров и патологические рефлюксы.

Рентгеноскопия желудка с сульфатом бария не является методом диагностики ХГД, но мо­жет использоваться для оценки эвакуаторной функции в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями (врожденные пороки, стеноз привратника, опухоли, хроническая дуоденальная непроходимость и т.д.). Оценить моторику желудка можно по данным ЭГГ, а также УЗИ желудка с предварительным заполнением его водой.

Диагностика Н. pylori-инфекции является обязательной для уточнения этиопатогенетического типа ХГД и последующего лечения. Ни один из существующих методов распознавания этой инфекции не универсален. Пределы возможностей этих методов могут быть ограниче­ны не только их чувствительностью, но зачастую зависят от возраста пациента, его индиви­дуальных особенностей, стадии заболевания, а также индивидуальных особенностей течения инфекции.

Все существующие ныне методы лабораторной диагностики Н. pylori -инфекции разделяют на две большие группы: инвазивные и неинвазивные методы (табл. 3).

Все инвазивные методы диагностики Н. pylori -инфекции предусматривают проведение эн-

Таблица 3. Методы лабораторной диагностики Helicobacter pylori-инфекции
Инвазивные методы Неинвазивные методы
Бактериологический Серологический
Гистологический Молекулярно-биологический метод (ПЦР)
Быстрый уреазный тест Уреазный дыхательный тест
Молекулярно-биологический метод (ПЦР)
Фазово-контрастная микроскопия

доскопического исследования с последующим взятием биопсийного материала. Неинвазив­ные методы включают в себя различного рода иммунологические исследования, позволяю­щие определять наличие антител в сыворотке крови или бактериального антигена в фекали­ях, ПЦР-исследование с определением ДНК Н. pylori в фекалиях и уреазный дыхательный тест с 13С или 14С.

Принципиальное значение для практики имеет проведение диагностики Н. pylori-инфекции до лечения (первичная диагностика) и после проведения противохеликобактерной терапии - контроль эффективности выбранной схемы лечения. Принципы выбора диагностических ма­нипуляций при Н. ру/ог/-инфекции изложены в «Рекомендациях по диагностике и лечению Н. ру/ол'-инфекции у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (1997, Российская группа по изучению Helicobacter pylori).

Необходимость разработки данных рекомендаций была продиктована следующими обсто­ятельствами:

1. Н. pylori -инфекция - одна из самых распространенных инфекций человека из известных на сегодняшний день.

2. Н. pylori является причиной развития хронического гастрита, важнейшим фактором па­тогенеза язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, лимфо­мы желудка низкой степени злокачественности (мальтомы), а также рака желудка.

3. Уничтожение (эрадикация) Н. pylori в слизистой оболочке желудка инфицированных лиц приводит:

• к исчезновению воспалительной инфильтрации слизистой оболочки желудка;

• к гистологической ремиссии мальтомы желудка;

• возможно, к существенному уменьшению риска возникновения рака желудка.

4. Эрадикация Н. pylori в слизистой оболочке желудка инфицированных лиц представляет собой труднейшую проблему клинической гастроэнтерологии, связанную также с решением сложных организационных задач.

5. Неадекватное и (или) неправильное лечение Н. pylori-инфекции приводит к появлению у населения большого числа штаммов Н. pylori, устойчивых к действию известных антибиоти­ков.

Первичная диагностика Н. pylori-инфекции должна осуществляться методами, непосред­ственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы диагностики:

1) бактериологический метод: посев биоптата слизистой оболочки желудка или двенадца­типерстной кишки на дифференциально-диагностическую среду с целью выделения чистой культуры Н. pylori,

2) гистологический метод - «золотой стандарт» диагностики Н. pylori-инфекции: окраска бактерий в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка или двенадцатиперст­ной кишки по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину-Старии, Генте;

3) дыхательный тест: определение в выдыхаемом больным воздухе радионуклидов 13С или 14С или повышенной концентрации аммиака; они выделяются в результате расщепления в же­лудке больного меченой мочевины под действием уреазы Н. pylori',

4) уреазный тест: определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки же­лудка или двенадцатиперстной кишки путем помещения его в жидкую гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопи­ческой аппаратуры первичный диагноз Н. pylori-инфекции является достаточным для начала противохеликобактерной терапии при обнаружении бактерий одним из описанных методов.

Диагностика эрадикации Н. pylori (контроль лечения) - оценка адекватности проведен­ной противохеликобактериальной терапии. Направлена на выявление вегетативных и кокко­вых форм Н. pylori. В «Рекомендациях» даны строгие правила по проведению этого этапа ди­агностики.

1. Сроки ее проведения - не ранее, чем через 6 нед после окончания курса противохели­кобактерной терапии, либо после окончания лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний.

2. Диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя из указанных диагности­ческих методов, причем при использовании методов непосредственного обнаружения бакте­рии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование 2 биоптатов из тела желудка и из антрального отдела.

Скрининг-методы, позволяющие снизить стоимость диагностики Н. руїогі-инфекции. Для проведения скрининга чаще всего используются методы, основанные на обнаружении специфических противохеликобактерных антител классов А и G в сыворотке, плазме или ка­пиллярной крови обследуемых лиц. Наиболее изученными являются серологический метод и экспресс-тесты на основе иммунопреципитации или иммуноцитохимии с использованием в качестве пробы капиллярной крови больных и цветовым усилением продуктов реакции. Экс­пресс-тесты могут быть использованы для удешевления процесса первичной диагностики Н. pylori-инфекции, так как положительный результат теста в ясной клинической ситуации позволяет исключить дорогостоящее эндоскопическое исследование, а также использование методов непосредственной диагностики. Нельзя использовать зкспресс-тесты для опре­деления эрадикации после лечения.

Инвазивные методы диагностики хеликобактериоза

Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта является одним из ведущих методов диагностики при различных воспалительных заболеваниях органов пищеварения. Наиболее полно ее роль проявляется при заболеваниях, ассоциированных с Н. pylori, которые не имеют собственных выраженных клинических проявлений и зачастую скрываются под маской гастритов и язвенной болезни. При диагностической ЭГДС оценивают состояние стенок полых органов, перистальтику, количество и характер содержимого, вид слизистой оболочки, ее цвет, состояние поверхности, сосудистый рисунок.

Эндоскопическая картина зависит от степени инвазии Н. pylori и активности процесса. К специфическим признакам инфекции Н. pylori можно отнести наличие язв в двенадцати­перстной кишке, множественных разнокалиберных выбуханий на слизистой оболочке ант­рального отдела желудка, гиперемию слизистой оболочки, наличие мутной слизи в просвете желудка, отек и утолщение складок антрального отдела желудка. Чувствительность и специ­фичность отдельных признаков могут быть различными. Наиболее достоверными являются язвы луковицы двенадцатиперстной кишки (чувствительность и специфичность 100%) и на­личие разнокалиберных выбуханий на стенках антрального отдела желудка (чувствитель­ность 93%, специфичность 96%). Эти выбухания в антральном отделе бывают столь выра­женными, что получили название «нодулярного гастрита». При высокой степени обсемененности слизистой оболочки Н. pylori и значительной активности процесса эндоскопически оп­ределяются несколько признаков: гиперемия слизистой оболочки, мутная слизь в желудке и выраженные выбухания на слизистой оболочке. По мере стихания активности процесса и уменьшении степени инвазии выраженность эндоскопических признаков Н. pylori - инфекции уменьшается. При этом в первую очередь становится прозрачным содержимое желудка и значительно уменьшается гиперемия слизистой оболочки. Медленнее других исчезают выбу­хания слизистой оболочки.

Бактериологический метод. Наибольшую информацию о Н. pylori можно получить толь­ко при выделении его из биопсийного материала. Это единственный метод исследования, об­ладающий 100% специфичностью. При этом возможны не только выделение чистой культу­ры Н. pylori и ее идентификация, но и изучение морфологических, биохимических и биологи­ческих свойств возбудителя. Бактериологический метод исследования дает возможность оп­ределять антибиотикорезистентность Н. pylori и проводить динамическое наблюдение за ней.

В эпидемиологической практике выделение чистой культуры Н. pylori необходимо для вну­тривидового типирования штаммов, что может быть использовано при мониторинге для диф­ференциации между реинфекцией новым штаммом и рецидивированием, которое может быть обусловлено тем же штаммом.

Результаты бактериологического исследования отсрочены от момента взятия биопсийно­го материала минимум на 3-5 дней, а при необходимости получения данных о чувствитель­ности Н. pylori к антибактериальным препаратам длительность исследования увеличивается и составляет в среднем 6-7 дней. Выделение Н. pylori чаще всего происходит при обострении инфекции и наличии выраженных визуальных признаков воспаления. Еще одним из недос­татков бактериологического метода является его инвазивность. Для его выполнения необхо­димо проведение ЭГДС со взятием биопсийного материала.

Для бактериологического исследования необходимо взятие не менее 2 биопсийных образ­цов из тела и антрального отдела желудка. С целью максимального исключения ошибки про­водимого исследования (гипо- или гипердиагностика инфекции) оптимальным считается взя­тие 3 биопсийных образцов (табл. 4). Обычно фрагменты слизистой оболочки желудка 6epyt из антрального отдела желудка по вершинам воображаемого равностороннего треугольника с привратником в центре, на расстоянии 2-4 см от него; из тела желудка (по большой и ма­лой кривизне) и из свода желудка.

До недавнего времени бактериологический метод был единственным, который использо­вался для определения антибиотикорезистентности Н. pylori, как, впрочем, и всех культиви­руемых микроорганизмов. При бактериологическом исследовании определение антибиоти­корезистентности может быть проведено с использованием следующих количественных и полуколичественных методик: методика серийных разведений, Е-тест, диско-диффузионная методика и скрининговый тест.

Гистологический метод - наиболее объективный метод диагностики Н. pylori -инфекции, так как позволяет обнаружить возбудителя, определить положение бактериальных тел в сли­зи, покрывающей слизистую оболочку желудка, наблюдать взаимоотношение Н. pylori с апи­кальной мембраной эпителиоцитов, а также определить пути взаимодействия микроба с тка­нями макроорганизма.

При гистологическом исследовании проводится микроскопия парафиновых срезов, окра-

Таблица 4. Количество биопсийных образцов для бактериолоегического исследования
Вид исследования Количество биоптатов
Первичное исследование Антральный отдел, вдоль большой кривизны - 2, средняя часть желудка -1
Контроль лечения Антральный отдел, вдоль большой кривизны -1, средняя часть желудка - 2

шенных различными методами: гематоксилином и эозином, по Романовскому-Гимзе, Вартину-Стари, генцианвиолетом, по Гомори, Гента.

Гистологическое исследование имеет ряд преимуществ: широкая доступность, удобство хранения и транспортировки препаратов и возможность оценки в любое время и проведения ретроспективного анализа. Гистологический метод позволяет оценить любую из форм повреждения слизистой оболочки желудка. Исходя из этого, прямая визуализация Н. pylori является «золотым» стандартом диагностики хеликобактериоза.

Иммуногистохимический метод. Биопсийный материал, фиксированный в формалине и залитый в парафин, обрабатывают моноклональными антителами против Н. pylori. Готовые к применению коммерческие наборы с моноклональными антителами работают при разведе­нии 1 : 200 000 и избирательно окрашивают только Н. pylori. Этот метод хорошо зарекомен­довал себя при исключительно низкой степени обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori, когда морфологический метод и уреазный тест дают ложноотрицательные или сом­нительные результаты. Он также используется для выявления мофологически измененных (кокковых форм) Н. pylori.

_ Быстрый уреазный тест (оценка местной уреазной активности). В основу определения уровня желудочной уреазной активности положен следующий принцип: уреаза катализирует быстрый гидролиз мочевины, находящейся в содержимом желудка. В результате реакции об­разуются аммиак и углекислый газ, pH среды сдвигается в щелочную сторону и это измене­ние можно зафиксировать с помощью индикатора. Быстрота изменения окраски индикатора зависит от уреазной активности, которая в свою очередь зависит от количества бактерий. В некоторых случаях уреазный тест становится положительным через несколько минут. При малом количестве бактерий изменение окраски в уреазном тесте может произойти через не­сколько часов, а иногда возможен ложноотрицательный результат.

При проведении уреазного теста нужно учитывать и тот факт, что он может быть положитель­ным у лиц, желудок которых колонизирован Н. heilmanii, имеющем близкое сродство с Н. pylori.

В настоящее время разработано большое количество промышленно изготовленных уреазных тестов, среди которых наиболее распространен CLO-тест (Австралия). Коммерческий CLO-тест представляет собой гелеобразную таблетку, содержащую мочевину, феноловый красный (индикатор pH) и бактериостатический агент. Биоптат кладут на поверхность таблет­ки и при наличии уреазы индикатор изменяет ее окраску от желтой до малиновой. Через 20 мин этот тест положителен в 75% случаев, а через 24 ч - в 95% случаев у больных с под­твержденным бактериологически хеликобактериозом.

Время появления малинового тона косвенно указывает на количество микроорганизмов: (+) - незначительная инфицированность (малиновое окрашивание к концу суток);

(++) - умеренная инфицированность (малиновое окрашивание в течение 2 ч);

(+++) - значительная инфицированность (малиновое окрашивание появляется в течение 1 -го часа)

(-) - отрицательный результат (малиновое окрашивание не наступает). Молекулярно-биологический метод (ПЦР-исследование) диагностики хеликобакте­риоза в биопсийном материале. В мире накоплен обширный клинико-лабораторный опыт по использованию метода ПЦР (полимеразная цепная реакция) для выявления ДНК Н. pylori в биопсийном материале. Высокие показатели чувствительности и специфичности ПЦР де­лают этот метод во многом революционным в лабораторной диагностике.

ПЦР представляет собой многократно повторяющиеся циклы синтеза (амплификацию) специфической области ДНК-мишени в присутствии термостабильной ДНК-полимеразы, дезоксинуклеотидтрифосфатов, соответствующего солевого буфера и олигонуклеотидных за­травок-праймеров, которые определяют границы амплифицируемого участка.

ПЦР-диагностика обладает рядом преимуществ:

• высокой специфичностью, которая обусловлена подбором праймеров, комплементарных уникальной нуклеотидной последовательности тестируемых микроорганизмов, вирусов и т.д.;

•адекватной чувствительностью, позволяющей диагностировать не только острые, но и латентные инфекции в клинически значимом титре (возможно выявление даже единичных бактерий или вирусов);

•сходный химический состав нуклеиновых кислот позволяет разрабатывать универсаль­ные процедуры для выявления различных инфекционных агентов;

•возможностью идентификации возбудителя в течение 4,5-5 ч.

Важной отличительной особенностью ПЦР-диагностики является относительно низкая сто­имость оборудования и тест-систем для проведения анализа.

ЛЦР. Этот метод - альтернатива ПЦР. Принцип метода ЛЦР аналогичен ПЦР, но вместо Tag-ДНК-полимеразы и цНТФ используются термостабильная лигаза и 4 дополнительных олигонуклеотида. Непосредственно после лигирования для быстрого количественного обна­ружения лигированных олигонуклеотидов используют 2 метки: биотин на одном конце, а флуоресцин - на другом. После этого происходит связывание меченых лигированных олигонук­леотидов с антифлуоресцеиновыми антителами на поверхности мембраны или плашки и за­тем проводится их детекция.

Метод гибридизации рРНК в целой клетке in situ с использованием набора олигонуклеотидных зондов с флуоресцентной меткой. Появление метки на отдельной ин­тактной бактерии прослеживается с помощью флуоресцентной микроскопии. Это дает возможность одновременного определения Н. pylori, при условии использования зонда для 16S рРНК, и резистентных мутантов, при использовании зонда для 23S рРНК. При ис­пользовании этого метода нет необходимости проведения как бактериологического ис­следования, так и ПЦР.

Цитологический метод используется только в России. Метод основан на выявлении бак­териальных тел в мазках-отпечатках биоптатов. Мазки окрашивают по методу Романовского-Гимзы. Бактерии располагаются в слизи, имеют спиралевидную или S-образную формы. Помимо Н. pylori, выявляется инфильтрация лимфоцитами, нейтрофилами, плазматическими клетками и эозинофилами. По преобладанию тех или иных клеток можно приблизительно су­дить об активности и выраженности воспаления. Цитологическое исследование позволяет выявить наличие пролиферативных процессов, метаплазии и дисплазии, а также оценить степень их выраженности. Можно обнаружить и неопластические изменения, но этот метод недостаточно информирует о структурных изменениях слизистой оболочки желудка. В стра­нах дальнего зарубежья метод не используется из-за его очень низкой чувствительности, ко­торая составляет в среднем 18-20%. Н. pylori в цитологических препаратах можно выявить только в случае максимального обсеменения слизистой оболочки.

Неинвазивные методы диагностики хеликобактериоза

Если говорить о тенденциях в развитии методов диагностики, то в последние годы произо­шел сдвиг в сторону неинвазивных методов, где достигнут наибольший прогресс.

Уреазный дыхательный тест (УДТ) в последние годы стал стандартным методом контроля за эрадикацией в развитых странах. Тест основан на способности уреазы разлагать мочеви­ну до НСОз- и NH4+. Из НС03- образуется С02, который, попадая в кровоток, затем транспор­тируется в легкие.

Для проведения УДТ необходима мочевина, меченная радиоактивным углеродом 13C или 14С. Чаще в клинической практике используется нерадиоактивный стабильный углерод 13С.

14С используется реже, так как является источником излучения низкоэнергетических р-частиц, которые обнаруживаются сцинтилляционным счетчиком.

Изотоп количественно определяют газовым хроматомасс-спектрометром или с помощью инфракрасного и лазерного оборудования.

В начале исследования берут 2 фоновые пробы выдыхаемого воздуха. Далее пациент съе­дает легкий завтрак и тестовый субстрат и в течение 1 ч, с 15-минутным интервалом у него берут по 4 пробы выдыхаемого воздуха. Уровень радионуклида в выдыхаемом воздухе опре­деляют в течение 10-30 мин. Затем пробирки направляют на масс-спектрометрию. Результат выражается как приращение 13С02 - 613С02, его экскреция (%0) и считается положительным при значениях выше 5%с. В ряде стран используется определение изотопического отношения концентраций 13С02/12С02, что позволяет свести к минимуму влияние на конечный результат методических и инструментальных погрешностей.

Показаниями для проведения УДТ служат: эпидемиологические исследования, скрининг перед эндоскопией и наблюдение за больным после лечения.

Иммунологические методики

Колонизация Н. pylori вызывает системный иммунный ответ. Через 3-4 нед после инфи­цирования в слизистой оболочке и в крови больных появляются антитела к Н. pylori. Эти анти­тела определяются путем иммуноферментного анализа. Выявляют антитела IgG, IgA, ІдМ-классов в крови и секреторные slgA, slgM в слюне и желудочном соке.

Поскольку инфекция является хронической и спонтанный ее клиренс невозможен, то поло­жительные серологические тесты у нелеченых пациентов указывают на наличие текущей ин­фекции. Несмотря на то что уровень антител в процессе успешной эрадикации падает, серо­логическая реакция остается положительной в течение ряда лет. Этот «серологический ру­бец» ограничивает возможности исследования крови для оценки эффективности лечения или для диагностики наличия у больного Н. pylori. Однако быстрое падение уровня антител косвенно может указывать на санацию слизистой оболочки желудка.

Безусловной сенсацией стало появление в 1998 г. на рынке теста для количественного оп­ределения антигена Н. pylori в фекалиях больных с помощью ИФА. Мультицентровое иссле­дование, проведенное более чем у 400 больных в странах ЕС, подтвердило его высокую эф­фективность в определении эрадикации по сравнению с инвазивными методиками и дыха­тельным тестом. Более того, полученные данные свидетельствуют о том, что с помощью это­го теста можно мониторировать лечение, т.е. прогнозировать эффект антихеликобактерной терапии. Стоимость одного анализа пока остается на уровне стоимости дыхательного теста. Тест также зарегистрирован FDA в США.

ПЦР-диагностика хеликобактериоза а кале. В России разработан и зарегистрирован метод определения хеликобактерий с помощью ПЦР в кале. Для получения экстрагируемой фракции, содержащей бактерии, в пробирку берут 0,5 г фекалий.

1) Для проведения реакции гибридизации используют набор реагентов для прямого флуоресцентно-гибридизационного анализа ДНК - «Детект-П» (НПФ «Литех») и микропланшетный флуориметр «Fluoroskan Ascent» (Labsystems, Финляндия). Калькуляцию ре­зультатов проводят при помощи программного обеспечения Ascent Research Edition 1.2.1 (Labsystems, Финляндия) с рабочей сессией для расчета положительных и отрицательных значений ПЦР, созданной в НПФ «Литех» (Москва). В соответствии с алгоритмом расче­та, образцы автоматически группируются на положительные (+) или отрицательные (-). В случае недостоверного результата образцы автоматически относят к группе неопреде­ленных (?) и анализируют повторно, начиная с этапа выделения ДНК. При повторном отнесении образца к группе неопределенных (?) результат анализа трактуется как слабопо­ложительный.

Дифференциальный диагноз ХГД следует проводить прежде всего с язвенной болезнью и функциональными расстройствами желудка. Диагноз основывается на эндоскопических и гистологических данных.

Лечение. В настоящее время схемы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной киш­ки и хронического гастрита практически не различаются и направлены в первую очередь нд эрадикацию Н. pylori и купирование болевого синдрома. Поэтому подробно схемы лечения рассмотрены ниже, в разделе, посвященном лечению язвенной болезни.

Прогноз. При условии полной эрадикации Н. pylori возможно выздоровление. В остальных случаях все варианты ХГД характеризуются медленно прогрессирующим течением, возмож­ны трансформация в язвенную болезнь, развитие рака желудка.

<< | >>
Источник: Под ред. Баранова А.А., Шиляева Р.Р., Каганова Б.С.. Избранные лекции по педиатрии. Часть II. 2005

Еще по теме Хронический гастродуоденит, хронический гастрит (ХГ, ХГД):

  1. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И ГАСТРОДУОДЕНИТ
  2. Хронический гастродуоденит, хронический гастрит (ХГ, ХГД)
  3. Язвенная болезнь (ЯБ)
  4. Хронический гастрит